HBV taraması

HBV enfeksiyonu riski taşıyan asemptomatik bireylere fırsat bulunduğunda test yapılması, özellikle orta ve yüksek prevalanslı ülkelerde doğan bireyler için birinci basamakta gerçekleştirilmelidir.

Doğumda veya erken çocukluk döneminde edinilen kronik HBV enfeksiyonu, genellikle yaşamın sonlarına kadar asemptomatik kaldığı ve bu dönemde vakaların yaklaşık %40’ında karaciğer yetmezliği veya karaciğer kanseri gelişebildiği için, bu gruplardaki bireylerin taranması önemlidir.2

Amerikan Karaciğer Hastalıkları Araştırma Derneği (AASLD), Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve Britanya Cinsel Sağlık ve HIV Derneği (BASHH) kılavuzları, ayrıca Türk Karaciğer Araştırmaları Derneği (TKAD) ve Viral Hepatitle Savaşım Derneği (VHSD) tarafından ortak hazırlanan “Türkiye Viral Hepatitler Tanı ve Tedavi Kılavuzu” ve Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü tarafından yayımlanan “Türkiye Viral Hepatit Önleme ve Kontrol Programı, öncelikli popülasyonlarda HBV enfeksiyonu taraması yapılmasını önermektedir (Tablo 1).1,3,4,13

Tablo 1. Tarama yapılması gereken, HBV enfeksiyonu açısından yüksek riskli popülasyonlar†

  • MSM
  • Hapishanede olan veya daha önce hapishanede bulunmuş bireyler
  • Damar içi uyuşturucu bağımlıları
  • Orta ve yüksek riskli ülkelerde doğmuş bireyler
  • Seks işçileri
  • Etiyolojisi bilinmeyen, yüksek ALT veya AST düzeyleri olan bireyler

  • Cinsel saldırı kurbanları

  • Diyaliz tedavisi görenler
  • Gebe kadınlar

  • Birden fazla cinsel partneri olan heteroseksüel bireyler

  • HIV ile, HCV ile veya her ikisiyle birden yaşayan bireyler

  • İmmünosupresif tedaviye ihtiyaç duyan bireyler6

  • İğne yaralanması yaşayanlar
  • Maruziyete yol açabilecek prosedürleri uygulayan sağlık çalışanları
  • Transseksüel bireyler

  • Orta ve yüksek riskli ülkelere seyahat eden bireyler

Tabloya her şey dahil değildir. Tam liste için lütfen 2018 AASLD kılavuzlarını inceleyin.

6Kemoterapi, organ nakliyle ilişkili immünosupresyon ve romatolojik veya gastroenterolojik bozukluklar için immünosupresyon.

ALT, alanin aminotransferaz; AST, aspartat aminotransferaz; HCV, hepatit C virüsü; MSM, erkeklerle seks yapan erkekler; PWID, damar içi madde bağımlıları; PLHIV, HIV ile yaşayan bireyler.

Aydınlatılmış onam

Test yapılmadan önce hastaya aydınlatılmış onam belgesi imzalatılmalı; bireyin kültürel inanç ve gelenekleri, sağlık okuryazarlığı düzeyi, davranışları ve dili dikkate alınmalıdır. Aşağıdaki amaçlar doğrultusunda test süreciyle ilgili destek ve bilgi sunulmalıdır:

  • Pozitif bir tanının bireyin kendisi ve ailesi üzerindeki etkisini en aza indirgemek
  • Sağlıkla ilişkili yüksek riskli davranışları değiştirmek
  • Kaygıları azaltmak

HBV tarama testleri5

İlk testler şunları içermelidir:

Hepatit B yüzey antijeni (HBsAg). HBsAg varlığı, HBV enfeksiyonuna işaret eder ve genellikle 4-10. haftalarda saptanabilir hale gelir. Kronik HBV enfeksiyonu, HBsAg’nin 6 aydan fazla süreyle bulunmasıyla tanımlanır.

Yüzey antijeni antikoru (anti-HBs). Anti-HBs, akut enfeksiyonun iyileşmesi veya HBV’ye karşı başarılı aşılamanın ardından gelişen koruyucu bir antikordur.

Çekirdek antijen antikoru (anti-HBc). Anti-HBc immünoglobülin G (IgG), HBV’ye maruz kalındıktan sonra yaşam boyunca pozitif kalmaya devam eder; ancak anti-HBs’nin aksine, anti-HBc koruyucu bir antikor değildir ve bu test bazen yanlış pozitif bir sonuç verebilir.

Yukarıdaki test sonuçlarının yorumlanması çoğu kişinin HBV durumlarına göre, a) enfeksiyona duyarlı; b) aşılama yoluyla immün, c) iyileşen enfeksiyon sonucu immün veya d) kronik olarak HBV ile enfekte olarak kategorize edilmesini sağlar. Böylece tanının gözden kaçırılması, gereksiz aşı yapılması, bireylerin tekrar çağırılması veya ilave testlerin yapılması önlenmiş olur.

Tablo 2. HBV test sonuçları ve yorumu5

HBsAg, hepatit B yüzey antijeni; anti-HBc, hepatit B çekirdek antijen antikoru; anti-HBs, hepatit B yüzey antijeni antikoru; IgM anti-HBc, hepatit B çekirdek antijen immünoglobülin M antikoru; HBV, hepatit B virüsü.

Tablo 3. Test sonuçları belirsiz kalırsa?5

Testler Sonuçlar
HBSAg Negatif
anti-HBc Pozitif
anti-HBs Negatif

HBsAg, hepatit B yüzey antijeni; anti-HBc, hepatit B çekirdek antijen antikoru; anti-HBs, hepatit B yüzey antijeni antikoru

Bazı vakalarda test sonuçları belirsiz olabilir (bkz. Tablo 3). Bu testlerin olası yorumları şunları içerir:

Geçmişte iyileşmiş HBV enfeksiyonu – özellikle HBV’nin endemik olduğu yerlerde doğmuş bireylerde yaygındır

Yalancı pozitif sonuç – geçmiş HBV enfeksiyonu riski düşük bireylerde daha yaygındır

Akut HBV enfeksiyonun iyileşmesi – HBsAg kaybı ve saptanabilir anti-HBs gelişmesi arasındaki dönemde

Anti-HBc’nin anneden pasif olarak geçişi – Çocuklarda 3 yaşına kadar

Gizli HBV enfeksiyonu – HBsAg yokluğunda HBV DNA’sının saptanabildiği durumlarda; bu serumda HBV DNA’sı arayarak belirlenebilir.

Test sonuçlarının belirsiz olması durumunda, serolojik testlerin tekrar edilmesiyle doğrulama yapılabilir.

HBV’ye bağışıklığı olmayan, riskli ve asemptomatik bireylerde aşılama hedeflenmelidir. Yüksek risk gruplarındaki bireylere, aşılama öncesinde aktif veya iyileşen enfeksiyon varlığına yönelik test yapılmalıdır, çünkü aşılama daha önce HBV’ye maruz kalmış bireyler için faydalı değildir.

Kronik HBV enfeksiyonu olan bireylerin, uygun tedaviyl almaları için belirlenmeleri gerekmektedir.4 Ayrıca, HBV pozitif bireylerin ev içinde temas ettikleri kişiler ve cinsel partnerleri bilgilendirilmeli ve taramadan geçirilmelidir.

Akut veya kronik HBV’nin varlığı halk sağlığı kurumlarına bildirilmelidir (atılacak adımlar ülkelere göre değişmektedir).4

Doğrulanmış bir HBV test sonucunun hastaya verilmesi

Test sonuçları Türkçesi yetersiz bireylere cinsiyete ve lehçeye uygun bir tercüman yardımıyla, kültürel açıdan uygun ve güvenli bir şekilde iletilmelidir.

Sonuçların gizliliğin sağlandığı durumlarda derhal verilmesi; bireyin endişelerinin net bilgi verilerek, danışmanlık ve psikososyal desteklere erişim sağlanarak giderilmesi önemlidir.

Aşağıdaki tabloda, doğrulanmış bir akut veya kronik HBV enfeksiyonu test sonucunu iletirken dikkat edilmesi gereken hususlar özetlenmektedir.

Tablo 4.  HBV test sonucu iletilirken dikkat edilmesi gereken hususlar5

Sonuç

Belirtilecekler

Belirtilmesi gereken ilave hususlar

Akut

HBsAg+

anti-HBc +

anti-HBs –

Enfeksiyonun iyileşmesi veya kronikliğinin devam etmesi olasılığı

Hastalığın tıbbi yönetimi, sevkler

Acil gereksinimler ve destek

Bulaşma biçimleri ve risk azaltma

Kimlere nasıl söyleneceği

Cinsel partnerlerinin, aile bireylerinin ve ev içinde temas edilen kişilerin test edilmesi

Kronik

HBsAg+

anti-HBc +

anti-HBs –

Sürekli, hatta belki yaşam boyu sürecek takip gerekmesi ihtimali.

Tedavi seçenekleri, hastalığın tıbbi yönetimi, sevkler.

Sağlığın korunmasına yönelik stratejiler (örn. alkol, kilo verme, sigarayı bırakma, damar içi uyuşturucu kullananlarda zarar azaltma)

Esnek ve kişinin ihtiyaçlarına uygun HBV tedavisi stratejileri

Soruları cevaplamak için yeterli zaman

Tercümanların ve tercüme edilmiş kaynakların uygun kullanımı

Uyarlama: ASHM. Hepatit B ve birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcıları. 2014

HBsAg, hepatit B yüzey antijeni; anti-HBc, hepatit B çekirdek antijen antikoru; anti-HBs, hepatit B yüzey antijeni antikoru; IDU, damar içi uyuşturucu kullanımı

HBV’nin önlenmesi

HBV aşısı, ucuz, güvenli ve etkili bir yöntemdir. Güncel HBV aşıları, mayalarda üretilen rekombinant HBsAg’den meydana gelmekte ve yirmi yıldan uzun bir süredir kullanılmaktadır. 3 intramüsküler enjeksiyon, aşılanan bireylerin yaklaşık %95’inde hepatit B yüzey antijenine karşı seroprotektif antikorların (anti-HBs) >10 milyon IU/mL düzeyine ulaşmasını sağlayabilmektedir.6

DSÖ, tüm bebekler için evrensel HBV aşılamasını önermektedir ve ilk dozun doğumdan sonra mümkün olan en kısa sürede uygulanması gerektiğini belirtmektedir. Bu strateji, dünya genelinde evrensel bebek aşılama programlarının uygulandığı bölgelerde, küçük çocukların kronik HBV prevalansında önemli bir azalmaya neden olmuştur.6,7

Yüksek risk gruplarındaki bireylere, aşılama öncesinde aktif veya iyileşen enfeksiyon varlığına yönelik test yapılmalıdır, çünkü aşılama daha önce HBV’ye maruz kalmış bireyler için faydalı değildir. HBV enfeksiyonu riski taşıyan tüm yetişkinlerin aşılanması düşünülmelidir (Tablo 5).8

Tablo 5. Aşılama için ele alınması gereken, HBV enfeksiyonuna maruz kalma riski olan gruplar8

Halihazırda damar içi madde kullanan veya yakın zamanda damar içi madde kullanımı öyküsü olan bireyler

Endemik HBV enfeksiyon düzeyi yüksek veya orta olan ülkelere seyahat eden kişiler (HBsAg prevalansı %2:2)

Kronik karaciğer hastalığı (HCV, siroz, yağlı karaciğer hastalığı, alkolik karaciğer hastalığı, otoimmün hepatit ve normalin üst sınırının iki katından daha yüksek bir ALT veya AST düzeyi dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere) bulunan bireyler

HIV enfeksiyonu olan bireyler

Cinsel yolla bulaşan enfeksiyon riski (örn. HBsAg pozitif bireylerin cinsel partnerleri, uzun süreli karşılıklı tek eşli bir ilişkisi olmayan cinsel açıdan aktif bireyler, cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyon için değerlendirme veya tedavi arayışı içinde olan bireyler, MSM) taşıyan bireyler

Kana perkütan veya mukozal maruziyetle enfekte olma riski (örn. HBsAg pozitif bireylerin ev içinde temas ettiği kişiler, gelişimsel engeli olan kişilere yönelik merkezlerin çalışanları, kana veya kanla bulaşan vücut sıvılarına makul ölçüde maruziyet riskinin olacağı kabul edilen sağlık hizmetleri ve kamu güvenliği personeli, hemodiyaliz hastaları ve prediyaliz, periton diyalizi ve evde diyaliz hastaları) bulunan bireyler

Tedaviyi uygulayan klinisyenin takdirine bağlı olarak 60 yaşın altındaki veya en az 60 yaşındaki diyabet hastaları9

Mahkumlar

HBV enfeksiyonundan korunmak isteyen diğer kişiler (belirli bir risk faktöründen bağımsız olarak)

Belgenin yazılması sırasında, rutin aşılama programlarında HBV aşısına rapel doz yapılmasını tavsiye etmeyi destekleyecek güçlü kanıt bulunmamaktaydı.6

Hepatit B immünoglobülin

Hepatit B immünoglobülin (HBIG), yüksek anti-HBs düzeyine göre seçilen numunelerle birlikte birleştirilmiş plazma numunelerinden hazırlanmaktadır. HBIG, HBsAg pozitif annelerden doğan bebeklere ve kronik HBV enfeksiyonu olan kişilerin kanına maruz kalan, bağışıklığı olmayan kişilere önerilmektedir.5

Aşılanmamış yetişkinler için HBIG, maruziyetten sonraki 72 saat içinde uygulanmalıdır çünkü etkisi maruziyetten 48 saat sonra zamanla azalmaktadır. HBV aşısı, HBIG ile aynı zamanda veya maruziyetten sonraki 7 gün içinde uygulanabilir.7

Hasta aşılamadan sonra bağışıklık kazanmazsa ne olur?

Üçüncü dozdan sonra yeterli anti-HBs düzeylerine (≥10 mIU/mL) erişilememesi durumunda:5

  • Bilinmiyorsa, HBV enfeksiyonunu (HBsAg ve anti-HBc) dışlamak için test yapılır.
  • HBsAg negatif, tedaviye yanıt vermeyen hastalara ilave doz verilmeli (dördüncüsü çift doz olarak veya birer aylık arayla 3 doz daha) ve en son dozdan en az 4 hafta sonra test yapılarak yanıta bakılmalıdır.
  • Persistan şekilde tedaviye yanıt vermeyen hastalar, koruma altında olmadıkları ve  maruziyetleri en aza indirmeleri gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir . HBV’ye parenteral maruziyetten sonraki 72 saat içinde HBV immünoglobüline gereksinim olduğu hakkında da bilgi verilmelidir.

Kronik HBV’li hastaların değerlendirilmesi

Kronik HBV dinamik bir hastalık olduğundan, tedavi almayan kişiler, tedavi endikasyonunun gelişip gelişmediğini belirlemek için düzenli olarak değerlendirilmelidir.3

Tedavi ihtiyacı genelde üç kriterin birleşimine göre belirlenmektedir:10

  • Serum HBV DNA değerlendirmesi
  • Serum alanin transferaz (ALT) düzeyleri ve
  • Karaciğer hastalığının şiddeti (fibroz değerlendirmesine bağlı olarak)

Klinik anamnez11

İlk değerlendirme kapsamlı bir anamnez alınmasını içerir. Dikkat edilmesi gereken hususlar arasında etnik köken, ailede HBV ve/veya hepatoselüler karsinom (HSK) öyküsü yer almaktadır. Alkol tüketimi, sigara kullanımı ve hepatit C virüsü (HCV), hepatit D virüsü (HDV) ve HIV ile koenfeksiyon dahil olmak üzere karaciğer hastalığının eşlik eden diğer faktörleri de ele alınmalıdır.

Fizik muayene

Fizik muayene, aşağıdakiler gibi kronik karaciğer hastalığının yan bulgularını ortaya çıkarabilir:5

  • hepatik ensefalopati
  • splenomegali
  • assit
  • periferik ödem

Kronik HBV’li hastaların yaklaşık %10-20’sinde, çoklu organ sistemlerini içeren ekstrahepatik bulgular görülmektedir. Örneğin:5

  • poliarteritis nodosa
  • kolit
  • glomerülonefrit
  • nöropati
  • vaskülitik deri döküntüleri
  • palpabl purpura

Laboratuvar tahlilleri

Tablo 6’da listelenen testler klinisyenlerin hastalığın evresini değerlendirmesine, tedavi ihtiyacını ve altta yatan karaciğer hastalığının şiddetini belirlemesine olanak sağlamaktadır.

Tablo 6. Kronik HBV’li hastaların başlangıç değerlendirmesinde kullanılan testler3-5,10

Test

Önemi

HBeAg, anti-HBe ve HBV DNA

Replikasyonu ölçmek, enfeksiyon evresini, prognozu ve tedaviyi belirlemek için önemlidir.

HAV, HCV, HDV, ve HIV serolojisi

HAV’ye duyarlı olunması durumunda, koenfeksiyon ve potansiyel aşılama ihtiyacı hakkında bilgiler sunar.

KCFT, FBC, PT, INR, AFP ve abdominal hepatik ultrason

Karaciğer hastalığının değerlendirilmesine olanak sağlar: Nekroenflamatuvar aktivite, sentetik fonksiyon, trombositopeni (potansiyel siroz), portal hipertansiyon ve HSK.

anti-HBe, zarf antijen antikorları; AFP, alfa fetoprotein; FBC, tam kan sayımı; HAV, hepatit A virüsü; HBeAg, hepatit B zarf antijeni; HBV, hepatit B virüsü; HSK. hepatoselüler karsinom; HCV, hepatit C virüsü; HDV, hepatit D virüsü; HIV, insan immün yetmezlik virüsü; INR, uluslararası normalleştirilmiş oran; KCFT, karaciğer fonksiyon testi; PT, protrombin zamanı.

Laboratuvar belirteçlerinin belirsiz sonuç verdiği durumlarda, fibroz ve enflamasyonu değerlendirmek için karaciğer biyopsisi veya invaziv olmayan bir test yapılmalıdır. Avrupa Karaciğer Hastalıkları Araştırma Derneği (EASL) tarafından belirtilen tedavi endikasyonları Tablo 7’de listelenmektedir.10

Tablo 7. Tedavi endikasyonları10

*HBV DNA >2000 IU/ml, ALT >ULN ve/veya en az orta düzey karaciğer nekroenflamasyonu veya fibroz ile tanımlanır;

Kalıcı şekilde normal ALT ve yüksek HBV DNA düzeyleri ile tanımlanır;
Tipik tedavi endikasyonları bulunmasa bile.
HBeAg, hepatit B zarf antijeni; HBV, hepatit B virüsü, ALT, alanin aminotransferaz; ULN, normalin üst sınırı; HSK, hepatoselüler karsinom.

Takip

Tedavi adayı olmayan hastaların takibi; serum ALT, HBV DNA ve karaciğer fibrozunun non-invaziv belirteçlerinin periyodik olarak değerlendirilmesini içerir. Takip sıklığı yaş, aile öyküsü, HBV enfeksiyonu evresi, aktivite derecesi ve komorbiditeler gibi diğer faktörlere göre belirlenir (Tablo 8).10

Tablo 8. Halihazırda tedavi edilmeyen hastaların izlenmesi10

HBeAg, hepatit B zarf antijeni; HBV, hepatit B virüsü, ULN, normalin üst sınırı.

Kronik HBV enfeksiyonu olan veya risk altındaki hastaların tanımlanması ve izlenmesi Şekil 1’de sunulmuştur.

Özet olarak, HBV enfeksiyonu riski altındaki bireylerin taranması hastalığa tanı koymak, müdahale etmek, bulaşı ve HBV kaynaklı ölümleri önlemek için bir fırsat sunmaktadır.

Birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısı, genellikle HBV riski altında olan bireyin ilk iletişim kurduğu kişidir. Bu nedenle sürekli bilgi ve destek sunma ve gerektiğinde sevk etme açısından önemli bir rol oynamaktadır. Her durumda, HBV enfeksiyonu olan veya risk altındaki bireylerin en uygun şekilde yönetilmesi için, birinci basamak hizmeti sağlayıcıları, uzmanlar ve sevk merkezleri arasında etkili bir iletişim olması gerekmektedir.12

Şekil 1. Kronik HBV enfeksiyonu olan hastaların tanımlanması ve takibi10

HBeAg, hepatit B zarf antijeni; HBV, hepatit B virüsü, ALT, alanin aminotransferaz; anti-HBe, zarf antijen antikorları; HSK, hepatoselüler karsinom.

HBV testleri hakkında daha fazla bilgi için; Avrupa Karaciğer Hastalıkları Araştırma Derneği (EASL) sitesini ziyaret edin: http://www.easl.eu/research/our-contributions/clinical-practice-guidelines

İlgili konular

Hepatit B

HBV

HBV hakkında mevcut bilgilerin kapsamlı bir özeti sunulmaktadır. – birinci basamak klinisyenlerinin HBV’li hastaların tarama, tanı ve yönetimindeki kilit rolünü pekiştiren bilgiler.

HBV yükü

HBV

Riskli bireylerin ve tedavi için potansiyel adayların tanımlanmasında, birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcıları için pratik bilgilerden epidemiyolojiye kadar temel HBV kaynaklarına giriş.

Tedavi ve yönetimi

HBV

Kime ve ne zaman tedavi uygulanacağı, tedavi önerileri ve devamlı takip hakkında bilgiler.

Referanslar

  1. WHO guidelines on hepatitis B and C testing. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
  2. Gastroenterological Society of Australia. Australia and New Zealand chronic hepatitis B (CHB) recommendations. 2nd edition 2009/10.
  3. Terrault NA, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology 2018;67:1560-99.
  4. BASHH National Guidelines for the Management for Viral Hepatitides. 2017 interim update. Available at: https://www.bashh.org/guidelines (accessed November 2018).
  5. Australasian Society for HIV Medicine (ASHM). B positive. All you wanted to know about hepatitis B. A guide for primary care providers. Available at: (accessed November 2018).
  6. WHO. Hepatitis B vaccines. Wkly Epidemiol Rec. 2009;84:405–20
  7. WHO. Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. March 2015. Available at: https://www.who.int/hiv/pub/hepatitis/hepatitis-b-guidelines/en/ (accessed Jan 2019).
  8. Schillie S, et al. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for use of a hepatitis B vaccine with a novel adjuvant. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018;67:455-8.
  9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Use of hepatitis B vaccination for adults with diabetes mellitus: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60:1709-11.
  10. EASL 2017 Clinical practice guidelines on the management of hepatitis B virus infection. Available at: https://www.easl.eu/research/our-contributions/clinical-practice-guidelines (accessed November 2018).
  11. Bell SJ and Nguyen T. The management of hepatitis B. Australian Prescriber 2009;32:99-104.
  12. ASHM. HIV, viral hepatitis and STIs: a guide for primary care. 2008;122.
  13. https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/bulasicihastaliklar-haberler/turkiye-viral-hepatit-onleme-ve-kontrol-programi.html (Erişim tarihi, 12.06.2020)

 

Bu sitedeki bilgiler, bir hekim veya eczacıya danışmanın yerine geçemez. Daha fazla bilgi için bir hekime ve / veya bir eczacıya başvurunuz