Bu bölüm özellikle aşağıdakilerle ilgilidir:

Birleşik Krallık (UK) ve Avrupa Birliği (AB) odaklı HBV enfeksiyonu epidemiyolojisi.

HBV enfeksiyonunun doğal seyri

HBV ile ilişkili damgalama ve ayrımcılık

HBV ile yaşayan hastaların perspektifinden HBV statüsünün açıklanması ve sağlık meslek mensuplarının zorunlu yükümlülükleri

Epidemiyoloji

Global

HBV, dünyanın en yaygın enfeksiyon hastalıklarından biridir. 2015 yılında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ):1

257 milyon kişinin (veya genel popülasyonun %3,5’inin) kronik HBV ile yaşadığını

2,7 milyon kişinin HBV ve HIV ile koenfekte olduğunu

Yaklaşık 880.000 ölüm vakasının kronik HBV ile ilişkili komplikasyonlara bağlanabileceğini belirtmektedir.

Dünya genelinde 2 milyar kişinin geçmişte veya günümüzde HBV ile enfekte olduğu tahmin edilmektedir.2

Kronik HBV’nin başlıca komplikasyonları siroz, karaciğer yetmezliği ve hepatoselüler karsinomdur (HSK). Bu veriler şunları düşündürmektedir:

HBV, dünya genelinde karaciğer kanserinin birinci sebebidir ve karaciğer kanserlerinin %70-85’i HSK’dır.3

Uygun takip veya tedavi yokluğunda, kronik HBV’li 4 kişiden 1’i karaciğer kanserinden veya karaciğer yetmezliğinden hayatını kaybetmektedir.4

Kronik HBV prevalansı, ülkelere göre önemli ölçüde değişkenlik gösterse de, ağırlıklı olarak maruz kalma yaşıyla belirlenmektedir. Enfekte çocukların yaklaşık %90’ında hastalık kronik enfeksiyona ilerlemektedir. Bu durum bağışıklığı yerinde olan yetişkinlerin sadece %5’inde görülmektedir.5

Kronik HBV enfeksiyonunun coğrafi dağılımı Şekil 1’de gösterilmiştir. Düşük ve orta gelirli ülkelerde HBV yükü orantısız bir şekilde yüksektir. 2015 yılında, Afrika ve Batı Pasifik bölgeleri tüm enfekte kişilerin %68’ini oluşturmuştur.1

Şekil 1. DSÖ bölgelerine göre genel popülasyonda kronik HBV enfeksiyonu prevalansı (2015)1

 

Çoğu ülke, yeni kronik HBV enfeksiyonlarının insidansını anlamlı şekilde azaltan evrensel çocuk aşılaması uygulamıştır.1 Ancak, başlangıç enfeksiyonuyla komplikasyonların başlangıcı arasındaki uzun süre ve çok sayıda mevcut kronik enfeksiyon bulunması, HBV ile ilişkili hastalık yükünün önümüzdeki birkaç on yıl içinde artacağı anlamına gelmektedir.6,7

Ayrıca popülasyon hareketleri ve göç, Avrupa dışından gelen göçmen ve mültecilerde HBV prevalans oranlarının daha yüksek olması Avrupa’daki bazı düşük endemik ülkelerde prevalansı ve insidansı değiştirmektedir.8

Bölgesel

Avrupa Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (ECDC), AB ülkelerindeki genel yetişkin popülasyonunda HBV prevalansını tahmin etmek için sistematik bir literatür taraması gerçekleştirmiştir:9,10

HBV için genel popülasyon tahminleri, İrlanda’da %0,1 ile Romanya’da %4,4 arasında değişen 13 ülke için mevcuttur

AB’de genel kronik HBV prevalansının yaklaşık %0,9 veya yaklaşık 4,7 milyon vaka olduğu tahmin edilmektedir

Birleşik Krallık, bir milyondan fazla vakayla AB’deki tahmini en büyük kronik HBV yüküne sahiptir. Bunu Romanya (877,682), İspanya, Fransa ve İtalya izlemektedir (her biri 400.000 – 500.000 vaka)

Şekil 2. 2005-2015 yıllarında yayınlanan çalışmalara göre, AB’de genel yetişkin popülasyonunda kronik HBV prevalansı.9

Araştırma, belirli bölgelerde veya belirli koşullar altında en yüksek HBV riski veya HBV riski altında olan popülasyonları da belirlemiştir. Yüksek riskli gruplar için tahmini prevalans aralıkları Tablo 1’de sunulmaktadır.

Tablo 1. AB’de seçilmiş yüksek riskli popülasyonlar arasında HBV prevalansı tahminleri.10

MSM, erkeklerle seks yapan erkekler PLHIV, HIV ile yaşayan bireyler PWID, damar içi madde bağımlıları

HBV Türkiye’de bildirilmesi zorunlu olan hastalıklardan biridir23,24 

Türkiye’de prevelans açısından en yüksel bölge Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgesi olup prevelans %6.72 olarak karşımıza çıkmaktadır 22

Doğal seyir

HBV’nin doğal seyrinin anlaşılması hastalığın değerlendirmesi ve yönetiminin önemli bir bileşenidir. Viral yük, karaciğer fonksiyon testi sonuçları ve hepatit e-antijen (HBeAg) durumu, hastalık evresini değerlendirmek ve uygun tedavi ve/veya takip yaklaşımını belirlemek için gereklidir.

Bulaşma

HBV, kan veya enfekte olmuş vücut sıvıları yoluyla bulaşmaktadır. Virüs, kan dolaşımına deri bütünlüğünün bozulması veya mukoza zarı yoluyla girmektedir.4 HBV’nin bulaşabileceği yollar Tablo 2’de listelenmiştir.

Tablo 2. HBV bulaşma yolları5

Dikey

Doğum sırasında anneden çocuğa. Yüksek prevalanslı ülkelerde yaygındır (bebek aşısı yokluğunda).

Yatay HBV’li bir kişiden ev içinde temas edilen aşılanmamış bir kişiye (örn. paylaşılan diş fırçaları, jiletler, vücut sıvılarının geçmesine neden olabilen diğer eşyalar).
Cinsel yolla

HBV’li bir kişiyle korunmasız vajinal, anal veya oral cinsel temas.

Deri yoluyla Enjeksiyon ekipmanlarının paylaşılması/yeniden kullanılması; dövme, akupunktur, vücudu delme (piercing) işlemleri,  hacamat, kan ve vücut sıvılarının bulunduğu diğer uygulamalar.
Tıbbi olarak

Enfeksiyon kontrolü prosedürlerine uyulmadığı takdirde medikal işlemler (örn. diş sağlığı uygulamaları, cerrahi işlemler, diyaliz vb.)

İğne yaralanması veya enfekte kan veya vücut sıvılarının sıçraması

Toplumda kronik HBV prevalansına rağmen, kamuoyunda HBV’nin bulaş yollarına ilişkin yanlış bilgiler yaygındır. Hastaların HBV enfeksiyonunun aşağıdakilerle bulaşmadığını anlaması önemlidir:

Yiyecek ve içecek paylaşımı

Öksürme

Hapşırma

Öpüşme

Sarılma veya diğer günlük temas biçimleri

HBV enfeksiyonunun doğal seyri

HBV, akut ve kronik enfeksiyonlara neden olan zarflı bir DNA virüsüdür. Akut HBV ile enfekte kişiler, hastalık asemptomatik veya hafif spesifik olmayan semptomlarla seyrettiğinden, çoğunlukla enfeksiyonun farkında değildir.

Akut HBV enfeksiyonunun dört evresi vardır.5

Kuluçka evresi

4 ile 12 hafta arası, ancak 6 aya kadar uzayabilir.

Semptomatik hepatit

Kuluçka döneminden sonra gelişir ve 4-12 hafta sürebilir. Semptomlar ateş, yorgunluk, bulantı, koyu renkli idrar, sarılık, miyalji ve sağ üst abdominal bölgede ağrıyı içerebilir. Semptomlar yetişkinlerde yaygındır, ancak infantlarda ve çocuklarda görülmez.

İyileşme periyodu

ALT düzeylerinin normale dönmesiyle sonuçlanır.

Klirens fazı

HBsAg, birkaç ay sonra serumdan temizlenir. Anti-HBs gelişimiyle eş zamanlı olarak meydana gelir.

HBsAg, hepatit B yüzey antijeni; ALT, alanin aminotransferaz; anti-HBs, hepatit B yüzey antikorları.

Akut HBV’nin kronik HBV’ye ilerlemesi, immün yanıtın virüsü ortadan kaldırmada yetersiz olmasından kaynaklanır. Amerikan Karaciğer Hastalıkları Araştırma Derneği (AASLD) kılavuzları, kronik HBV’yi, hepatit B yüzey antijeninin (HBsAg) en az 6 ay boyunca var olmasından kaynaklanan kronik bir nekroenflamatuvar karaciğer hastalığı olarak tanımlamaktadır.13

Akut maruziyeti takiben kronik HBV enfeksiyonu gelişme riski ağırlıklı olarak yaşa bağlıdır ve aşağıdaki gibi özetlenebilir:13

HBeAg pozitif annelerin yeni doğan çocuklarının %90’ı

Bebekler ve 5 yaşın altındaki çocukların %25-30’u

Erişkinlerin %5’ten azı

Buna ek olarak, bağışıklığı baskılanmış kişilerde akut enfeksiyonu takiben kronik HBV gelişme olasılığı daha yüksektir.

Kronik HBV enfeksiyonu, şematik olarak değişken süreye sahip dört evreye ayrılabilen dinamik bir süreçtir ve bunlar her zaman sıralı olmayabilir (Şekil 3). Dört evrenin terminolojisi, yakın zaman önce kronikliğin iki temel özelliğinin (enfeksiyon vs. hepatit) tanımına göre güncellenmiştir.14

Şekil 3. Kronik HBV evreleri ve tedavi kararlarıyla ilgisi14

EASL Klinik Uygulama Kılavuzları 2017’den uyarlanmıştır.

ALT, alanin aminotransferaz; anti-HBe, zarf antijen antikorları; HSK, hepatoselüler karsinom; HBeAg. Hepatit B e-antijeni; HBsAg, hepatit B yüzey antijeni; HBV, hepatit B virüsü; KCFT, karaciğer fonksiyon testleri; IU, uluslararası birimler.

Kronik HBV’li hastalar, değişken düzeylerde ALT aktivitesi, HBV DNA ve HBV antijenleriyle farklı klinik evreler arasında geçiş yapabilir. Karaciğer fibrozunun yanı sıra serum ALT ve HBV DNA düzeyleri, uzun vadeli sonuçların tedaviye başlama kararlarına ve tedavi yanıtına yön veren önemli göstergeleridir.

Kronik HBV’li hiçbir hasta, ‘sağlıklı taşıyıcı’ olarak düşünülmemelidir. Kronik HBV’li bireyler, her zaman progresif karaciğer hasarı, siroz ve HSK gelişme riski altındadır.15

Sosyal etki

HIV ile yaşayan bireylerin (PLHIV) ve/veya hepatit C virüsü (HCV) enfeksiyonu olan bireylerin sağlığı ve refahı üzerinde damgalama ve ayrımcılığın olumsuz sonuçları açıkça gösterilmiştir.16-18 Ancak, kronik HBV, HIV ve HCV arasında damgalama ve ayrımcılığın kapsamını ve yapısını etkileyen temel farklılıklar mevcuttur.

Mevcut araştırmalar kronik HBV ile ilişkili damgalama ve ayrımcılığın:19

Birincil olarak hastalığın önlenmesi ve bulaşması hakkındaki zayıf anlayışla ilgili olduğunu

Menşe ülkelerindeki farklı tutumlar ve/veya inançlar nedeniyle kültürel olarak farklı topluluklardan gelen kişiler arasında daha fazla olabileceğini

HIV ve HCV ile ilişkili damgalama ve ayrımcılığı karakterize eden ahlak yoksunluğu kavramlarıyla bağlantılı olmadığını

Etkilenen topluluklar arasında değişkenlik sergilediğini göstermektedir. Bu nedenle, bu sorunların kronik HBV’den etkilenen tüm popülasyonlarda mevcut olduğunu varsaymamak önemlidir.

Kronik HBV’li bireyler, damar içi madde bağımlıları (PWID), erkeklerle seks yapan erkekler (MSM), göçmenler veya eski mahkumlar gibi marjinalize edilmiş veya damgalanmış gruplardan oluşmaktadır. Daha kapsamlı olan bu damgalama ve ayrımcılık sorunları ve bunların sonucunda ortaya çıkan sosyal izolasyon ve kaygı, bazı bireylerin ve popülasyonların HBV’nin önlenmesine ve klinik yönetimine katılımını olumsuz etkileyebilmektedir.20  

Birinci basamakta sağlık hizmeti sunanların, kronik HBV ile ilişkili damgalama ve ayrımcılığın azaltılmasındaki rolü oldukça önemlidir. Bireysel endişelerin uygun yollarla ele alınması önemlidir:

Bireylerin viral hepatite verdiği yanıtı etkileyebilen dile ve kültüre dayalı farklılıklara duyarlılık göstermek ve onları dinlemek

Korkuları ortadan kaldırmak için, bulaşma ya da hastalığın doğal seyri hakkında sözlü ve yazılı bilgilerin sunulması.

Karmaşık duygusal, ailevi ve ilişki sorunları olan veya hastalığını açıklamak konusunda sıkıntı yaşayan kişilerin danışmanlık veya destek hizmetlerine yönlendirilmesi

Tüm bireylerin danışmanlık ve destek grupları, telefon yardım hatları ve toplumsal destek hizmetlerinden haberdar edilmesi

Bildirim

HBV, Türkiye’de bildirilmesi zorunlu bir hastalıktır. Sağlık meslek mensuplarının herhangi bir doğrulanmış vakayı bildirmesi zorunludur.23 Zorunlu bildirim, bir kişinin gizlilik hakkını yasal olarak ihlâl etmez; ancak bireyler bildirimin yapılacağı konusunda bilgilendirilmelidir.

Hepatit durumunun zorunlu olarak bildirilmesini gerektiren bazı durumlar söz konusudur:21

Sağlık meslek mensuplarının maruziyete yol açabilecek prosedürler uygulamaları durumunda bunu bildirmeleri gerekmektedir.

Bazı sigorta şirketleri, başvuruda bulunulan sigorta türünün sağlık durumuyla “ilgili” olması durumunda (ör. hayat, engellilik veya gelirin korunması) bildirim yapılmasını gerekli kılmaktadır.

HBV cinsel yolla bulaşabileceğinden, bireylerin güvenli seks ve/veya HBV durumlarını açıklama yoluyla cinsel partnerleri koruma konusunda yasal yükümlülüğü vardır.

Birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcıları, bireylerin açıklama yükümlülükleri ve bazı durumlarda açıklama yapmamalarıyla ilişkili olası riskler konusunda endişeleri varsa, onları bağımsız hukuki danışmanlık almaya yönlendirmelidir.

İlişkili içerik

Hepatit B

HBV

HBV hakkında mevcut bilgilerin kapsamlı bir özeti sunulmaktadır.

Önlem ve tanı

HBV

Öncelikli popülasyonlar, testler, tanı ve aşılama hakkında bilgiler sunulmaktadır.

Tedavi ve yönetim

HBV

Tedavi kararlarını, tedavi önerilerini ve uzun süreli takibin yanı sıra kime ve ne zaman tedavi uygulanacağını kapsamaktadır.

Referanslar

  1. Global Hepatitis Report 2017. Geneva: World Health Organization; 2017.
  2. Schweitzer A, et al. Estimations of worldwide prevalence of chronic hepatitis B virus infection: a systematic review of data published between 1965 and 2013. Lancet 2015;386:1546–55.
  3. Jemal A. et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011;61:69-90.
  4. Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and control measures. J Viral Hepat 2004;11:97–107.
  5. Matthews G, Robotin M. eds. B Positive – All you wanted to know about hepatitis B: a guide for primary care providers. ASHM, 2008.
  6. Razavi H, et al. Chronic hepatitis C virus (HCV) disease burden and cost in the United States. Hepatology 2013;57:2164–70.
  7. MacLachlan JH, Cowie BC. Liver cancer is the fastest increasing cause of cancer death in Australians. Med J Aust 2012;197:492–3.
  8. Coppola N, et al. Hepatitis B virus, hepatitis C virus and human immunodeficiency virus infection in undocumented migrants and refugees in southern Italy, January 2012 to June 2013. Euro Surveill 2015;20:30009.
  9. Hofstraat SHI, et al. Current prevalence of chronic hepatitis B and C virus infection in the general population, blood donors and pregnant women in the EU/EEA: a systematic review. Epidemiol Infect 2017;11:1-13.
  10. European Centre for Disease Prevention and Control. Hepatitis B and C epidemiology in selected population groups in the EU/EEA. Stockholm: ECDC; 2018.
  11. 2017 interim update of the 2015 BASHH National Guidelines for the Management of the Viral Hepatitides. Available at: https://www.bashh.org/guidelines (accessed November 2018).
  12. Public Health England. Acute hepatitis B (England): annual report for 2017. Health Protection Report Volume 12 Number 31 24 August 2018
  13. Terrault NA, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis guidance. Hepatology 2018;67:1560-99.
  14. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2017;67:370–98.
  15. Dev A, et al. Chronic hepatitis B. A clinical audit of GP management. Australian Family Physician 2011;40:533-8.
  16. ASHM in partnership with NCHSR, 2012. Stigma and discrimination around HIV and HCV in healthcare settings: Research report. Available at: https://www.ashm.org.au/resources/Stigma_and_Discrimination.pdf (accessed October 2018).
  17. Logie C, and Gadalla TM. Meta-analysis of health and demographic correlates of stigma towards people living with HIV. AIDS Care 2009;21:742-753.
  18. Young M, et al. Interpersonal discrimination and the health of illicit drug users. American Journal of Drug and Alcohol Abuse 2005;31;371–391.
  19. Ellard, J and Wallace, J. Stigma, discrimination and hepatitis B: A review of current research. ARCSHS Monograph Series 2013; No. 93, Melbourne: Australian Research Centre in Sex, Health and Society, La Trobe University. ISBN: 9781921915468.
  20. WHO guidelines on hepatitis B and C testing. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
  21. British Liver Trust. Living with liver disease. Available at: https://www.britishlivertrust.org.uk/publications/download-publications/ (accessed November 2018).
  22. Toy et al. BMC Infectious Diseases 2011, 11:337
  23. Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi Hakkında Tebliğ. Resmî Gazete Tarihi: 06.11.2004 Resmî Gazete Sayısı: 25635
  24. HBV Türkiye’de bildirilmesi zorunlu olan hastalıklardan biridir.

 

Bu sitedeki bilgiler, bir hekim veya eczacıya danışmanın yerine geçemez. Daha fazla bilgi için bir hekime ve / veya bir eczacıya başvurunuz