Avrupa’da, hepatit C virüsü (HCV) enfeksiyona anlamlı bir şekilde yetersiz tanı konulmakta ve tedavi edilmektedir.

AB’de kronik HCV’li 3,2 milyon hastanın yaklaşık üçte ikisi, kendi durumlarının farkında değildir ve tedavi ele alınmadan önce tanımlanmaları gerekir.1

Avrupa’da HCV yükünü hafifletmek için toplum temelli yönetim gerekli olacaktır. Bu nedenle, özellikle toplum tedavisinde çalışan bir dizi sağlık hizmeti sağlayıcısının, HCV ile yaşayan hastalara tanı koymak ve gerektiğinde uzman desteğiyle hastaları tedavi etmek veya uzman bakımı için yönlendirmek için gerekli becerilere sahip olması önemlidir. Toplum sağlık hizmeti sağlayıcılarının aşağıdakileri bilmesi de önemlidir:

HCV’li hastaların çoğunda ciddi karaciğer hasarı yoktur ve toplumda güvenli ve etkili bir şekilde yönetilebilir.2,3

Direkt etkili antiviral (DEA) rejimleri, HCV tedavisi için büyük bir gelişmedir.4 Yüksek etkililiği, kısa süreli olması ve iyi tolere edilebilirliği, birçok hastanın tedavi için uygun olması ve tedaviye başlayan çoğu hastanın iyileşmesi anlamına gelmektedir.5,6

Ayrıca, HCV’nin toplum temelli yönetimi aşağıdaki amaçlar doğrultusunda ideal bir yöntem sunmaktadır:7

Hastalık süreci ve potansiyel komplikasyonlar hakkında danışmanlık sağlamak.

Bulaşma, riskli davranışlar, korunma stratejileri ve uygulanabilir olduğunda aşılamayı tartışmak.

Genel beslenme, psikososyal destek ve yaşam tarzı konularını gözden geçirmek.

Bireylere özel tedavi seçenekleri ve potansiyel yan etkileri sunmak.

Bu bölümün amacı, toplum koşullarında HCV enfeksiyonuna yönelik test yaklaşımı hakkında genel bilgiler ve spesifik HCV testleriyle ilgili bilgiler ve test sonuçları yorumu sunmaktır.


HCV taraması

Bu hastalıkla yaşayan hastaların anlamlı bir bölümünün kendi durumunun farkında olmaması HCV’yi elimine etme çabalarını engellemektedir.1,8,9 Bu nedenle, risk altındaki bireylere yönelik fırsatçı testler, enfekte hastaları tanımlamak ve onları tedavi altına almak için toplum koşullarında yapılmalıdır.

HCV’li hastalar için güvendikleri uzun süreli doktorlarıyla bilindik ortamlarda sağlık hizmetlerine erişim tedavi için anlamlı bir engeli ortadan kaldırmakta ve tedavi basamağını geliştirmektedir.3,5

HCV enfeksiyonu risk faktörü olan tüm bireyler test edilmelidir (Tablo 1) ve mümkün olduğu durumlarda, tarama stratejileri yerel epidemiyolojiye dayandırılmalı ve ulusal planlar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.9

Tablo 1. HCV taraması için ele alınması gereken popülasyonlar5,6,9,10

  • PWID veya uyuşturucu enjekte eden kişiler

  • Koruma merkezlerinde olan veya koruma merkezinde hiç bulunmamış bulunan bireyler

  • İntranazal yasa dışı madde kullanımı

  • HIV için prep başlamak üzere olan cinsel olarak aktif kişiler

  • Dövme veya vücut piercingleri olan kişiler

  • 1990 öncesinde kan transfüzyonu veya organ nakli yapılmış kişiler

  • Uzun süreli hemodiyaliz alan hastalar

  • Düzensiz koşullarda perkütan/parenteral maruziyeti olan kişiler

  • HCV ile enfekte annelerden doğmuş çocuklar

  • 1993’ten önce kan ürünleri veya plazma türevi pıhtılaşma tedavisi ürünleri alan koagülasyon bozuklukları hastalar

  • PLHIV veya HBV

  • HCV ile enfekte hastaların cinsel partnerleri (cinsel yolla bulaşma riski yüksek olan bireyler, MSM ve HCV-HIV koenfeksiyonu olan hastaları içermektedir)

  • İğne yaralanması yaşayan kişiler

  • Karaciğer hastalığı kanıtları olan hastalar (örn. sürekli olarak artan ALT düzeyi)

  • Yüksek prevalanslı bölgelerden gelen göçmenler:

    Mısır, Pakistan, Akdeniz ve Doğu Avrupa, Afrika ve Asya

Uluslararası kılavuz belgelerinden uyarlanmıştır.5,5,9,10

ALT, alanin aminotransferaz; HCV, hepatit C virüsü; HBV, hepatit B virüsü; MSM, erkeklerle seks yapan erkekler; PreP, maruziyet öncesi profilaksi; PWID, enjeksiyonla uyuşturucu kullanan kişiler; PLHIV, HIV ile yaşayan kişiler.

Bilgilendirilmiş hasta oluru ve test öncesi tartışma

Bilgilerin ve desteğin, HCV enfeksiyonunun kişisel ve sosyal etkilerinin en aza indirilmesi amacıyla test sürecinin bir parçası olarak sunulması önemlidir. Bilginin niteliği hastanın kültürel inançları ve uygulamaları, sağlık okuryazarlığı, davranışı ve dili göz önünde bulundurulmalıdır.

Test öncesi konsültasyon sırasında dikkat edilmesi konular:11,12

Testin nedeni, test süreci hakkında bilgiler, sonuçların nasıl sunulacağı ve ilgili süre

Test sonuçlarına ne olduğu hakkında bilgiler (örn. bildirim süreci)

Test yapılacak hastanın hazır olup olmadığını değerlendirme

HCV hakkında temel basılmış bilgiler de dahil olmak üzere, negatif veya pozitif bir sonucun ne anlama geldiği hakkında bilgiler

Gizlilik hakkında bilgiler

Test sonucu beklenirken ve/veya sonucun pozitif olması durumunda destek mekanizmalarının değerlendirilmesi

Tüm durumlarda, testten önce bilgilendirilmiş olurun alınması önemlidir.

HCV tarama testleri

Potansiyel HCV enfeksiyonu olan birini değerlendirirken:5,11

HCV serolojisi (HCV antikoru) ve karaciğer fonksiyon testleri (KFT) yapılmalıdır. Pozitif bir seroloji testi, HCV’ye maruziyeti göstermesine karşın aktif enfeksiyonu kanıtlamamaktadır.

HCV seroloji sonucu, viremi ve dolayısıyla aktif enfeksiyonu gösteren, HCV RNA polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) tayiniyle doğrulanabilir. HCV RNA testleri kalitatif (örn., sonuç pozitif veya negatiftir) veya kantitatif (örn. sonuçlar viral yük değerleri sunar) olabilir.

Pozitif bir HCV seroloji testi ve yüksek bir alanin aminotransferaz (ALT) düzeyi, özellikle bulaşma açısından risk faktörlerinin belirlenmesinde, aktif HCV enfeksiyonunu oldukça düşündürmektedir.

Tablo 2. HCV enfeksiyonu – başlangıç testi11

Testler Önemi
HCVAb

Pozitif ise, daha önce HCV virüsüne maruziyeti gösterir. Başarılı tedavi sonrasında pozitif olarak kalır.

HCV PCR testi

Pozitif ise, aktif enfeksiyonu işaret eder (örn. viremi).

ALT

Pozitif HCV Ab bağlamında artmış ise, genelde belirli düzeyde HCV virüsünü ve muhtemel HCV enfeksiyonunu işaret eder.

Wodak A. “Opiyat farmakoterapi koşullarında klinik hepatit C yönetimi hakkında genel bilgiler” çalışmasından uyarlanmıştır. Yayın linki: www.ashm.org.au/publications. (erişim: Kasım 2018).

Ab, antikor; ALT, alanin aminotransferaz; HCV, hepatit C virüsü; PC, R polimeraz zincir reaksiyonu

Enfeksiyon olmaması

Seronegatif olan ancak HCV bulaşma riski faktörleri devam eden hastalar için yıllık serolojik HCV testi önerilmektedir.5

İyileşen enfeksiyon5,6,9-11,14

Akut HCV enfeksiyonu olan hastaların yaklaşık %25’inde çoğunlukla 3 ila 6 ay içerisinde virüs tedavi olunmaksızın kendiliğinden iyileşir.

Bu hastalar HCV antikor pozitif olmaya devam eder; ancak plazmada HCV RNA tespit edilmez.

Bir hasta, en az 3 ay arayla yapılan iki negatif PCR testine sahipse, HCV enfeksiyonunun iyileştiği düşünülebilir.

Yıllık HCV RNA testi, sadece HCV bulaşması açısından devam eden risk faktörlerinin belirlenmesinde önerilmektedir. Çoğu hastada antiviral tedaviden bağımsız olarak tespit edilebilir HCV antikorları olacağından, bu hastalar tekrarlayan serolojik testlere ihtiyaç duymaz.

Kronik enfeksiyon5 6 9 10 11 13 14

HCV ile enfekte hastaların yaklaşık %75’inde hastalık kronik HCV enfeksiyonuna ilerler.

Kronik HCV enfeksiyonu, tedavi başlangıcından 6 ay sonra yapılan HCV PCR testi ile tanımlanır.

Karaciğerle ilişkili olmayan veya HCV ile ilişkili olmayan komorbiditeler nedeniyle sınırlı yaşam beklentisi (örn. <12 ay) olanlar dışında tüm kronik HCV’li hastalar tedavi için düşünülmelidir.

Bazı klinisyenler için tedavi yine de zor olabilir. Bu durumlarda, deneyimli bir meslektaş, hemşire, eczacı veya uzmandan destek alınmalıdır. HCV enfeksiyonu olan tüm hastaların kapsamlı bir yönetim sunmaya hazır bir klinisyene bağlı kalması önemlidir.

Şekil 1. HCV testlerinin yorumlanması15

 

 

“Wheeler E. Hepatitis C: your crucial role as a primary health core nurse. 2016.” çalışmasından uyarlanmıştır.

Ab, antikor; Hep C, hepatit C virüsü; KFT, karaciğer fonksiyon testleri; PCR, polimeraz zincir reaksiyonu

Test sonrası tartışma

Test sonrası tartışma sağlık sorunlarını, tavsiyeleri ve önleme stratejilerini görüşme fırsatı sunmaktadır. Test sonucunun cinsiyete, okuryazarlık düzeyine, kültürel inançlara ve devam etmekte olan riske uygun şekilde gizli bir şekilde verilmesi önemlidir. Destek mekanizmaları ve bireysel gereksinimler, halen yeniden değerlendirilebilir ve gerektiğinde hasta bir destek servisine sevk edilebilir.12

Pozitif veya negatif bir test sonucu iletilirken dikkat edilmesi gereken hususlar hakkında kılavuz Tablo 3’te sunulmaktadır.

Tablo 3. Bir HCV testi sonucu iletilirken dikkat edilmesi gereken hususlar10,12

Negatif test sonucu

Pozitif test sonucu
  • Güvenli davranışlarla ilgili zarar azaltma stratejileri, eğitim ve mesajlar güçlendirilir.

  • Yazılı sevk bilgileri dahil acil ihtiyaçları ve destek imkanları değerlendirilir.

  • Güvenli davranışları sergilemede hastanın yaşayabileceği zorluklar ve sorunlar incelenir.

  • Güvenli davranışlar – uygunsa NPS’ler dahil eğitim, bilgilendirme ve destek

  • Negatif bir test sonucunun, riskli davranışı tekrarlamanın güvenli olacağı anlamına gelmediği vurgulanır.

  • Hastalığı açıklamayla ilgili yasal gereklilikler/hastalık aile ve arkadaşlara nasıl açıklanır?

 
  • Tıbbi yönetim seçenekleri

 
  • Kayıp, keder, depresyon, öfke ve kaygı ile başa çıkmak için gerektiğinde danışmanlık/tedavi hizmetlerinin sürdürülmesi

 
  • Hasta ihtiyaçlarına uygun HCV tedavi stratejileri

 
  • Yasal gereklilikler (bildirim, temas izleme, saklama ve kodlama)

Uyarlama: “National HCV Testing Policy 201712

HCV. hepatitis C virus; NSPs, needle & syringe programs” çalışmasından uyarlanmıştır.

Kronik HCV’li hastaların tedavi öncesi değerlendirmesi

Tedavi için düşünülen tüm hastaların tedavi öncesinde bir değerlendirmeye tabi tutulması önemlidir. Tedavi öyküsü, HCV virolojisi ve karaciğer hastalığı derecesi, tedavi seçimini ve rejimin süresini etkileyebilmektedir. Tedavi öncesi değerlendirmenin ana unsurları aşağıda kısaca tartışılmış ve Tablo 4’te özetlenmiştir.

HCV genotipi

HCV genotip testi, tedavi konusunda karar verilmesine yardımcı olabilir ve uzman incelemesine kadar ertelenmesi gerekmez.2

Pan-genotipik HCV ilaç rejimleriyle hastaların HCV genotip ve alt tiplerini tanımlamadan tedavi edilmesi mümkündür. Ancak Kılavuzlar, HCV genotiplemesini klinik olarak anlamlı bilgiler sağlayabileceğinden önermeye devam etmektedir.5,9 Örneğin:

  • Bazı DEA’lar genotip spesifiktir ve HCV genotipi bu rejimlerin reçete edilmesinden önce belirlenmelidir.
  • Enfeksiyon tekrarlama riski yüksek olan hastalarda, bir genotip geçişi, tekrar enfeksiyonun nüksetmeden ayırt edilmesine yardımcı olabilir.

Klinik anamnez

İlk değerlendirme kapsamlı bir klinik anamnezi içerir. Dikkat edilmesi gereken hususlar arasında önceki HCV enfeksiyonu tedavisi içerir: Tedavi türü, rejim süresi, uyum ve yanıt gelecekteki tedavinin seçimini etkileyebilir.5

Enfeksiyonun kesin süresini belirlemek her zaman mümkün değildir. İlk pozitif HCV seroloji testi tarihinin enfeksiyon tarihi olduğu varsayılmamalıdır. Hastalığın asemptomatik doğası göz önüne alındığında, birçok hasta enfeksiyonunun farkında olmayacak ve bu nedenle maruz kaldıktan sonra bir süre test yaptırmayacaktır. İlk enjeksiyon yılını belirlemek ve enfeksiyonun bundan iki ila üç yıl sonra olduğunu varsaymak genel kabul görmüş kuraldır.

Yüksek siroz riskiyle ilişkili faktörlerin taranması önemlidir. Siroz için klinik risk faktörleri şunları içerir:5·9

  • Erkek cinsiyeti
  • Enfeksiyon sırasında ilerlemiş yaş
  • Yüksek alkol tüketimi (örn. >4 standart içki/gün)
  • Enfeksiyon süresi (örn. >20 yıl)
  • HIV veya HBV ile koenfeksiyon
  • Obezite ve tip 2 diyabet

Fizik muayene

Fizik muayene daha ileri karaciğer hastalığı kanıtlarını ortaya çıkarabilir. Çeşitli klinik bulgular daha fazla araştırmayı gerektirir:11

  • palmar eritem
  • asit
  • spider nevus
  • ensefalopati
  • skleral ikterus
  • asteriks
  • sarılık

Siroz değerlendirmesi

Tedaviden sonra sonuçların değişebilmesi ve hepatoselüler karsinom (HSK) gibi uzun süreli komplikasyon riski olan hastaların gözden kaçabilmesi nedeniyle, HCV tedavisine başlamadan önce fibroza yönelik invazif olmayan değerlendirme önemlidir.2,5,9

Geçerliliği gösterilmiş serum bazlı belirteçlere dayalı fibroza yönelik invazif olmayan testler, kısa bir enfeksiyon süresi olan genç hastalarda veya aşırı alkol tüketimi veya metabolik risk faktörleri öyküsü olmayan hastalarda kullanılabilir.2 İnvazif olmayan testlere örnekler:2,5,6,9,14

  • Aminotransferaz/trombosit oranı indeksi veya APRI skoru
  • Fibroz-4 (FIB-4)

Bu testler, rutin kan testlerinden yapılan hesaplamalara dayanmakta olup aşağıdaki online hesaplayıcı klinisyenlere yardımcı olabilmektedir. Genel olarak, düşük bir puan sirozu değerlendirme dışı bırakmaktadır. Yüksek bir skora sahip hastalarda (örn. APRI skoru: 2:1 ) siroz olasılığı yüksektir ve daha fazla değerlendirilmelidir.2,6,9,4

Şekil 2. APRI ve FIB-4 formülleri14

APRI = [(AST (IU/L)/AST_ULN (IU/L))x10 0]/trombosit sayımı (109/L)

FIB-4 = ((yaş – yılı) x AST (IU/L)/trombosit sayımı (109)/L x [ALT (IU/L)1/2]

 

DSÖ’den uyarlanmıştır. Kronik hepatit C enfeksiyonu tanısı almış hastaların bakımı ve tedavisine yönelik kılavuzlar. Temmuz 2018.

APR/: aminotransferaz/trombosit oranı indeksi; ALT: alanin aminotransferaz; AST: aspartat aminotransferaz; IU: uluslararası birim; ULN: normalin üst sınırı

Fibroz-4 Hesaplayıcısı

Bu FIB-4 hesaplayıcısı, karaciğer fibrozu/sirozun değerlendirilmesine yardımcı olmaktadır. Değerlerin kutucuklara girilmesi, nihai FIB-4 skorunu verecektir.

Hasta Yaşı Yıl  
AST Düzeyi (IU/L)  
ALT (IU/L)  
Trombosit sayısı (109/L) (10°/L)

HESAPLAYIN

Yasal Uyarı: Bu hesaplayıcıya hiçbir veri veya değer kaydedilmez.

Geçici elastografi veya Fibroscan® karaciğer sertliğini ölçer. Siroz tanısı için kullanılan en yaygın yöntemdir ve karaciğer fibrozunun daha doğru değerlendirilmesi gereken hastalarda kullanılabilir. Bunlar sabit veya portatif cihazlardır ve testler çoğunlukla yerel sağlık bölgesi veya diğer tedarikçiler aracılığıyla yapılabilmektedir. Serum belirteçlerinde olduğu gibi, düşük bir skor sirozun değerlendirme dışı bırakılması için doğrudur; ancak en az 12.5 kPa’lik medyan bir karaciğer sertliği değeri, anlamlı biçimde daha yüksek bir siroz riskiyle ilişkilendirilmiştir. Bu hastalar, uzman incelemesine ve HSK ve karaciğerle ilişkili diğer komplikasyonlar için uzun süreli bir gözetime ihtiyaç duyar.2,5,9

Şekil 3. Fibroscan skor kartı16

Liverscan Avustralya, Kasım 2018’den uyarlanmıştır

Laboratuvar Testleri

Laboratuvar testleri, böbrek fonksiyonu, kan şekeri, HIV ve HBV gibi kan yoluyla bulaşan diğer enfeksiyonların değerlendirilmesi ve KFT ve tam kan sayımı içerir. KFT’ler karaciğer enflamasyonunun derecesi hakkında bilgi verebilmekte ve sentetik fonksiyonu değerlendirebilmektedir:5,11

  • Düşük albümin ve yüksek bilirubin düzeyleri, ilerlemiş karaciğer hastalığının önemli markerleridir.
  • Özellikle düşük trombosit sayımıyla birlikte düşük albümin düzeyi, altta yatan sirozu düşündürmektedir.
  • Diğer siroz göstergeleri:
  • Yüksek bilirubin (tek başına Gilbert sendromunu da işaret edebilir)
  • Uzun protrombin zamanı (PT)
  • >1,0’lik aspartat aminotransferaz (AST)/ALT oranı
  • >1,5’lik AST/trombosit oranı

Koenfeksiyon

HCV ve HIV veya HBV (HBsAg pozitif) ile koenfekte hastalar, yüksek bir hastalık progresyonu riski altındadır. Bu hastalar yakından izlenmeli ve tedavi düşünülmelidir.5,11

İlaç-ilaç etkileşimleri riski

Mevcut ilaçların ve DEA’larla ilaç-ilaç etkileşimi potansiyelinin dikkate alınması önemlidir. Örneğin, karbamazepin ve fenitoin, DEA plazma konsantrasyonlarının azalması riski nedeniyle tüm rejimlerde kontrendikedir. İlaç-ilaç etkileşimlerine açabilecek yaygın olarak reçete edilen ilaçlar, proton pompası inhibitörleri, statinler, antidepresanlar, antipsikotikler, kardiyovasküler ilaçlar, immünosüpresanlar, keyif verici/yasa dışı maddeler ve HIV için antiretroviralleri (ARV) içermektedir.14

Antiviral rejimler reçete edilirken güvenliliği sağlamak için Kısa Ürün Bilgisi (KÜB) incelenmelidir. Liverpool Üniversitesi, Hepatit İlaç Etkileşimleri web sitesi (www.hep-druginteractions.org), bilgilerin düzenli olarak güncellendiği kullanışlı bir kaynaktır.  

Bu bağlantı sizi harici bir web sitesine yönlendirecektir.

Hepatit C

HCV

HCV tedavi öncesi değerlendirme, tanı, HCV tedavisi ve devam eden tedaviye yönelik içerikler ve linkler

Toplum temelli yönetim

HCV

Toplum temelli yönetim, Birleşik Krallık ve ABD’de HCV’nin azaltılması için oldukça önemlidir.

İlişkili içerik

Referanslar

  1. European Union HCV Collaborators. Hepatitis C virus prevalence and level of intervention required to achieve the WHO targets for elimination in the European Union by 2030: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2:325–336.
  2. Strasser S. Managing hepatitis C in general practice. Aust Prescr 2017;40:64-9.
  3. Khoo A and Tse E. A practical overview of the treatment of chronic hepatitis C virus infection. AFP 2016;45:718-20.
  4. Sievert W, et al. Enhanced antiviral treatment efficacy and uptake in preventing the rising burden of hepatitis C-related liver disease and costs in Australia. J Gastroenterol Hepatol 2014;29(Suppl 1):1-9.
  5. Hepatitis C Virus Infection Consensus Statement Working Group. Australian recommendations for the management of hepatitis C virus infection: a consensus statement (September 2018). Melbourne: Gastroenterological Society of Australia, 2018.
  6. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). HCV Guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Sept 21, 2017. Available at: https://www.hcvguidelines.org (accessed November 2018).
  7. Australian Society for HIV Medicine (ASHM). HIV, viral hepatitis and STIs: a guide for primary care. 2008;122.
  8. Public health England. Hepatitis C in the UK: 2018 report. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/732469/HCV_IN_THE_UK_2018_UK.pdf (accessed November 2018).
  9. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2018. J Hepatol 2018;69:461-511.
  10. British Association for Sexual Health and HIV (BASHH). National guidelines for the management for viral hepatitides. 2017 interim update. Available at: https://www.bashh.org/guidelines (accessed November 2018).
  11. Wodak A. An overview of hepatitis C clinical management in opiate pharmacotherapy settings. Available at: https://ashm.org.au/publications. (accessed November 2018).
  12. National HCV Testing Policy Expert Reference Committee. National HCV Testing Policy 2017. Available at: https://testingportal.ashm.org.au (accessed November 2018).
  13. Biddle ML, et al. Nurse-led clinic: effective and efficient delivery of assessment and review of patients with hepatitis B and C. Intern Med J 2014;44:581-585.
  14. World Health Organization. Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection. July 2018. Available at: https://www.who.int/hepatitis/publications/hepatitis-c-guidelines-2018/en/ (accessed November 2018).
  15. Wheeler E. Hepatitis C: your crucial role as a primary health care nurse. 2016. Available at: https://ashm.org.au/resources (accessed November 2018).
  16. Liverscan Australia. Available at: https://liverscanaustralia.com.au/liverscan/fibroscan-fibroscore/ (accessed November 2018).
  17. The University of Liverpool, Hepatitis Drug Interactions website. Available at: https://hep-druginteractions.org (accessed November 2018).

 

Bu sitedeki bilgiler, bir hekim veya eczacıya danışmanın yerine geçemez. Daha fazla bilgi için bir hekime ve / veya bir eczacıya başvurunuz