Bu bölüm, HCV enfeksiyonunun tedavisine toplum temelli yaklaşım hakkında genel bilgiler sunmaktadır. Burada sunulan bilgiler, özellikle daha önce tedavi görmemiş kronik HCV’li hastaların yönetimiyle ilgilidir.

HCV enfeksiyonunun yönetimine yönelik kılavuzların geliştirilmeye devam ettiği unutulmamalıdır. Klinisyenlerin, Avrupa Karaciğer Hastalıkları Araştırma Derneği’nin (EASL) en son yayınlanan önerilerine sık sık başvurması önerilmektedir: 4 https://easl.eu/publications/clinical-practice-guidelines/

YASAL UYARI:Bu bağlantı sizi harici bir web sitesine yönlendirecektir.

Tedavi endikasyonları

2018 yılında, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) kronik HCV enfeksiyonu olan hastaların tedavisi için yeni öneriler yayınlamıştır. Kanıtların derecesi ve kalitesine yönelik bu öneriler Tablo 1’de sunulmaktadır.6

Tablo 1. Kronik HCV’li hastaların tedavisine yönelik DSÖ önerileri6

Öneri

Önerinin derecesi/kanıtların kalitesi

Erişkinlerde ve adolesanlarda tedaviye ne zaman başlanır

Hastalığın evresinden bağımsız olarak, 12 yaş veya üstü HCV’li tüm bireylere tedavi sunulmalıdır.

Güçlü öneri, orta düzeyde kanıt kalitesi

Erişkinler ve adolesanlar için hangi tedaviler kullanılır

18 yaş ve üstü kronik HCV enfeksiyonu olan hastaların tedavisinde pan-genotipik DEA rejimlerinin kullanımı.

HCV ile enfekte ama sirozu olmayan hastalara uygun rejimler şunları içermektedir:

  • 8 hafta süreyle glekaprevir/pibrentasvir€
  • 12 hafta süreyle sofosbuvir/daklatasvir
  • 12 hafta süreyle sofosbuvir/velpatasvir

Koşullu öneri, orta düzeyde kanıt kalitesi

12- 17 yaşlarında veya en az 35 kg ağırlığı olan adolesanlara uygun rejimler şunları içermektedir:

  • Genotip 1, 4, 5 ve 6 için 12 hafta süreyle sofosbuvir/ledipasvir
  • Genotip 2 için 12 hafta süreyle sofosbuvir/ribavirin
  • Genotip 3 için 24 hafta süreyle sofosbuvir/ribavirin

Güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi

01-12 yaş arası çocukların tedavisi

Tedavi 12 yaşına kadar ertelenmelidir

Koşullu öneri, çok düşük kanıt kalitesi

İnterferon temelli rejimler artık kullanılmamalıdır

Güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi¥

DSÖ’den uyarlanmıştır. Kronik Hepatit C enfeksiyonu tanısı almış hastaların bakımı ve tedavisine yönelik kılavuzlar. Temmuz 2018.

*Gebe kadınlar hariç.

Kılavuz Geliştirme Grubu, pan-genotipik rejimleri, altı majör HCV genotipinde >%85 kalıcı virolojik yanıt (KVY) oranı sağlayan rejimler olarak tanımlamıştır.

Geçmişte interferon ve/veya ribavirin alan, HCV genotip 3 enfeksiyonu olan hastalar 16 hafta süreyle tedavi edilmelidir.

¥ DEA’ların 12 yaş altındaki çocuklarda kullanımı onaylanana kadar, genotip 2 veya 3 enfeksiyonu ve şiddetli karaciğer hastalığı olan çocukların interferon + ribavirin ile istisnai olarak tedavi edilmesi düşünülebilir. Bu, HIV koenfeksiyonu, talasemi majör ve çocukluk çağı kanserinden kurtulanlar gibi ilerleyici hastalık riski daha yüksek olan çocukları içerebilir.

Kompanse ve dekompanse sirozu olan hastalarda tedavi önerileri için, bakınız:

DSÖ KILAVUZLARI

YASAL UYARI: Bu bağlantı sizi harici bir web sitesine yönlendirecektir.

Tedavi hedefleri

Kronik HCV’de antiviral tedavinin temel amacı viral eradikasyon elde etmektir. HCV’de viral eradikasyon, kalıcı virolojik yanıt (KVY) elde edilmesi olarak tanımlanır.

KVY = tedavi tamamlandıktan 12 hafta (KVY12) sonra plazmada HCV RNA’nın saptanamaz düzeyde olması2-4

Geç dönem relaps nadir görüldüğü için, KVY’e bir kez ulaşıldığında enfeksiyon kür edilmiş kabul edilir.7·8 HCV kürü aşağıdakileri de içeren çeşitli sağlık yararlarıyla ilişkilendirilmiştir:

  • Yaşam kalitesinde iyileşme9-10
  • Bulaştırıcılık kaybı6
  • Karaciğer fibrozu ve sirozun regresyonu11
  • Karaciğer yetmezliği ve hepatoselüler karsinom riskinde azalma (HSK)12
  • Karaciğerle ilişkili mortalite ve tüm nedenlere bağlı mortalite riskinde azalma.13·14

Bu amaçlara, halen mevcut tedavilerle hastaların önemli bir bölümünde ulaşılabilmektedir. Tercihen, ciddi karaciğer hastalığı ve diğer komplikasyonların gelişmesinden önce HCV enfeksiyonu sırasında tedaviye erken dönemde başlanmalıdır.3

Klinik hususlar

DEA tedavisine başlamadan önce, hastalar kapsamlı bir tedavi öncesi değerlendirmeye tabi tutulmalıdır.4WHO HCV tedavisi kılavuzları dikkat edilmesi gereken unsurları belirtmektedir:6

  • Sirozun değerlendirilmesi
  • İlaç-İlaç etkileşimleri
  • Hepatit B virüsü (HBV) veya insan immün yetmezlik virüsü (HIV) koenfeksiyonu mevcut mu?
  • Böbrek fonksiyonu nedir [örn. tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR)]?
  • Tüberküloz (TB)/HCV koenfeksiyonu olan hastalar

Siroz

Siroz varlığı veya yokluğu, pan-genotipik rejimlerle tedavi süresini etkileyebilir (örn. sofosbuvir/daklatasvir ve glekaprevir/pibrentasvir). Bu nedenle DSÖ, aminotransferaz/trombosit sayımı indeks (APRI) skoru veya Fibroz-4 (FIB-4) testi gibi invazif olmayan testlerle tedaviden önce bir fibroz değerlendirmesi yapılmasını önermektedir. 6 Fibroz testleri hakkında daha fazla bilgi almak için, bu web sitesinde Değerlendirme ve Tanı bölümüne bakınız.

İlaç-İlaç Etkileşimleri

Potansiyel ilaç-ilaç etkileşimleri varlığında, antiviral tedaviye başlamadan önce mevcut tedavinin optimize edilmesi gerekli olabilir. Makrolid antibiyotikler, St John’s wort gibi ilaçlar ve karbamazepin veya fenitoin gibi belirli antiepileptiklerin kesilmesi veya bunlara alternatif bulunması önemlidir.15 Liverpool Üniversitesi Hepatit İlaç Etkileşimleri web sitesi (www.hep-druginteractions.org) düzenli olarak bilgilerin güncellendiği kullanışlı bir kaynaktır.16

YASAL UYARI: Bu bağlantı sizi harici bir web sitesine yönlendirecektir.

HIV ve/veya HBV koenfeksiyonu

HIV / HCV koenfeksiyonu olan hastalarda hastalık, monoenfekte hastalara göre daha hızlı ilerlemektedir ve tedaviye öncelik verilmelidir.6 Ancak, DEA’lar ile HCV tedavisi sonuçları, HIV/HCV koenfeksiyonu olan hastalarda HCV monoinfeksiyonu olan hastalarla benzerdir.17

DEA’ların iyi tolere edilmesi ve HIV/HCV’li hastalar için etkili olması nedeniyle, bu hastaların özel veya tedavi edilmesi zor bir popülasyon olarak görülmesi gerekmez.6

HBV/HCV koenfeksiyonu, enjeksiyonla uyuşturucu kullanan kişiler (PWID) ve her iki virüsün endemik olduğu alanlarda yaşayan kişilerde daha muhtemeldir.18 DSÖ’ye göre:

  • HBV/HCV koenfeksiyonlu hastalar, HBV tedavisi uygunluğu açısından değerlendirilebilir ve gerektiğinde HCV tedavisinden önce HBV tedavisine başlanabilir.3-4
  • Anti-HBc pozitif ama HBsAg negatif hastalarda reaktivasyon riski oldukça düşüktür.19- 21

Böbrek fonksiyonu

Birçok DEA ve metaboliti, böbreklerden temizlenir ve bu nedenle ciddi böbrek yetmezliği olan hastalarda (örn., kreatinin klirensi <30 ml /dak/1,73 m2) kullanımları desteklenmeyebilir.15

Tablo 2. Mevcut pan-genotipik olmayan DEA rejimleri ve börek yetmezliği olan hastalarda kullanımlarının özeti22

Rejim

Genotip kapsamı

Böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanılabilir

Sofosbuvir/Ledipasvir

1,4,5,6

HAYIR

Grazoprevir/Elbasvir

1,4

EVET

Paritaprevir/Ritonavir/ Ombitasvir + Dasabuvir

1

EVET

Simeprevir/ Sofosbuvir

1,4

HAYIR

DSÖ’den uyarlanmıştır. Kronik hepatit C enfeksiyonu tanısı almış hastaların bakımı ve tedavisine yönelik kılavuzlar eki Temmuz 2018.

TB/HCV koenfeksiyonu

HCV tedavisi için ele alınan hastaların klinik değerlendirmesi, aktif TB taramasını içermelidir. Aşağıdakilerden herhangi birinin yokluğunda TB makul şekilde değerlendirme dışında bırakılabilir: Öksürük, ateş, kilo kaybı veya gece terlemeleri. Listelenen semptomlardan herhangi biri varsa, hastalar daha fazla incelemeye tabi tutulmalıdır.6

HCV enfeksiyonu ve TB’nin eş zamanlı tedavisinden kaçınılmalıdır. HCV ve TB ile koenfekte olan hastaların yönetimiyle ilgili sınırlı veri bulunduğundan, uzmana sevk gerekmektedir.

Antiviral tedavi

İnterferon bazlı rejimler

Uzun yıllar boyunca, tüm HCV genotipleri için en etkili tedavi, 24 ila 72 hafta süreyle haftada bir kez subkütan pegile-lFN (PEG-IFN) artı günde iki kez oral ribavirin kombinasyonuydu.23 HCV genotip 2 ve 3 hastalarında, bu kombinasyon tedavisinden 24 hafta sonra %70-80’lik KVY oranlarıyla ilişkilendirilmiştir. HCV genotip 1 hastalarında başarı düzeyi daha düşüktü: Hastaların sadece %50’si tedaviden 12 ay sonra KVY elde etmiştir.24-25

PEG-IFN tedavisi, tedavisi devam eden hastaların yakından izlenmesi ihtiyacıyla birlikte çok çeşitli potansiyel yan etkilerle (örn. kilo kaybı, insomnia, kusma, depresyon ve anksiyete, hafif saç dökülmesi, döküntü ve miyelosüpresyon) komplike hale gelmiştir. DEA’ların etkililiği ve belirgin bir şekilde yüksek tolerabilitesi göz önüne alındığında, IFN içeren rejimler daha önce tedavi görmemiş HCV’li hastalar için artık önerilmemektedir.3

Direkt etkili antiviral ajanlar

İlk kez 2011’de ruhsatlandırılan DEA ajanları, tedavi yanıt oranlarını geliştirmiş ve HCV tedavisinde yeni bir dönem başlatmıştır.23

Şekil 1. HCV tedavisi evrimi ve KVY oranlarındaki iyileşmeler23

Webster PD, et al. Lancet seminar – Hepatitis C. Lancet 2015;385:1124- 1135’ten uyarlanmıştır.

DEA ajanları, HCV replikasyon yaşam döngüsünde çoklu intraselüler aşamaları hedefler:26

  • Replikasyona dahil olan NSSB polimeraz
  • Protein üretimine dahil olan NS3/4A proteaz
  • Oluşum ve serbest bırakmaya dahil olan NSSA bölgesi
  • Bazı rejimler ribavirin de içermektedir

Ek olarak, ilaç direncini ortadan kaldırmak için farklı DEA sınıfları kombine edilmiştir. Halen onaylanmış DEA’lar Tablo 3’te listelenmektedir.

Tablo 3. Sınıfa göre DEA’lar6

NS3/4A (proteaz) inhibitörleri

NS5A inhibitörleri

NS5B polimeraz inhibitörü (nükleotid analog)

NS5B polimeraz inhibitörü (non-nükleozid analog)

Glekaprevir

Daklatasvir

Sofosbuvir

Dasabuvir

Voksilaprevir

Velpatasvir

 

 

Grazoprevir

Ledipasvir

 

 

Paritaprevir

Ombitasvir

 

 

Simeprevir

Pibrentasvir

 

 

 

Elbasvir

 

 

DSÖ’den uyarlanmıştır. Kronik hepatit C enfeksiyonu tanısı almış hastaların bakımı ve tedavisine yönelik kılavuzlar. Temmuz 2018.

Her bir HCV genotipi için Avrupa’da birden çok onaylanmış rejim mevcuttur.

Tablo 4. Daha önce tedavi görmemiş HCV ile enfekte hastalar için onaylanmış direkt etkili antiviral rejimleri – 20184,27-33

Rejim

HCV genotipi

İlaç/gün

Süre Açıklamaları (hafta)

Açıklamalar

Pangenotipik ilaçlar ve ilaç kombinasyonları

Sofosbuvir/ velpatasvir

1-6

1

12

Kompanse sirozlu GT3 için RBV’nin eklenmesi düşünülenbilir

Sofosbuvir/ velpatasvir/ voksilaprevir

1-6

1

8

 

Glekaprevir/ pibrentasvir

1-6

3

8-12

Siroz yok, 8 hafta

Siroz, 12 hafta

Genotip spesifik ilaçlar ve ilaç kombinasyonları

Sofosbuvir/ ledipasvir

1a, 1b, 4, 5, 6

1

8-24

Sirozsuz tedavi edilmeyen, 8 hafta

Kompanse siroz, ± RBV (12-24 hafta)

Paritaprevir/ ombitasvir/ ritonavir

4

2

12

RBV’nin eklenmesi

Paritaprevir/ ombitasvir/ ritonavir/ dasabuvir

1a, 1b

4

8-24

G1b, 12 hafta; tedavi edilmemiş hastalarda 8 hafta düşünülebilir

G1a, RBV’nin eklenmesi, 12 hafta

Kompanse sirozlu G1a, + ribavirin, 24 hafta

Grazoprevir/ elbasvir

1a, 1b, 4

1

12-16

G1a, 12 hafta; 16 hafta başlangıç HCV RNA düzeyi >800.00 0 IU/ml olan hastalarda + RBV

G1b, 12 hafta

G4, 12 hafta; başlangıç HCV RNA düzeyi >800.000 IU/mI olan hastalarda 16 hafta + RBV

G, genotip; HCV, hepatit C virüsü; IU, uluslararası birimler; RBV, ribavirin; RNA, ribonükleik asit

Bireysel DEA’ların özellikleri hakkında ilave bilgi almak için ilgili ilaca bakınız:

KISA ÜRÜN BİLGİSİ

YASAL UYARI: Bu bağlantı sizi harici bir web sitesine yönlendirecektir.

Toksisite ve yanıt için tedavi sırasında izlem

IFN bazlı rejimlerin aksine, DEA tedavisi gören hastaların yoğun izlenmesi genelde gerekli değildir. DSÖ, rutin laboratuvar izleme sıklığının, başlangıç ve tedavi sonu kan örnekleriyle sınırlı olmasını önermektedir.6

Tablo 5. DEA alan HCV ile enfekte hastalarda virolojik yanıt için tedavi sırasında yapılan izlem6

Süre

Tek başına DEA

DEA + RBVa

 

Tam kan sayımı, böbrek, karaciğer fonksiyonu

Tam kan sayımı, böbrek, karaciğer fonksiyonu

Başlangıç

Xb

X

4. hafta

 

X

Tedaviden 12 hafta sonra

X

X

DSÖ’den uyarlanmıştır. Kronik hepatit C enfeksiyonu tanısı almış hastaların bakımı ve tedavisine yönelik kılavuzlar. Temmuz 2018.

a Genotip 2 ve 3 HCV enfeksiyonu olan adolesanlar için önerilen tedavi.

b hemoglobin düzeyi >10 g/dL ise, 4. haftada tekrar kontrol yapılmasına gerek yoktur. DEA, direkt etkili antiviral; RBV, ribavirin.

Ribavirin ile tedavi edilen hastalarda ek izlem gereklidir. Benzer şekilde, HIV ve/veya HBV koenfeksiyonu, sirozu, böbrek yetmezliği olan hastalarda, potansiyel ilaç-ilaç etkileşimi olan hastalarda ve yakın gözlemi gerektiren diğer tıbbi durumlarda daha sık izlem gerekli olabilir.6

İlaç direnci ve kurtarma tedavisi

DEA tedavisinden sonra serumda HCV RNA’nın tespit edilebilir olması, bir yanıtsızlık göstergesidir. Tedaviye bağlı kalmama veya eksik tedavi kürü tedavi sonrası yetersizliğe neden olabilir. Ancak, tam bir tedavi kürü alan hastalarda, yanıtsızlık genelde dirençle ilişkili substitüsyonların (RAS) ortaya çıkmasından kaynaklanmaktadır. RAS’lar klinik kullanım için onaylanan tüm DEA’lar için in vitro olarak tanımlanmıştır. Ancak, böylesine yüksek KVY oranları elde edildiğinden, daha önce tedavi görmemiş hastalarda başlangıç HCV direnç testi için klinik bir rol yoktur.2·4

Kurtarma tedavisi; bir direnç testi yoksa önceki tedavi kürlerinde hangi ilaçların uygulandığı bilgisi veya direnç testi gerçekleştiriliyorsa gözlemlenen direnç profiline göre yanıt olasılıklarıyla yönlendirilmelidir.6

IFN’siz DEA bazlı bir tedavi küründen sonra KVY elde edemeyen hastalar için 12 hafta süreyle sofosbuvir/velpatasvir/voksilaprevir üçlü kombinasyonu bir seçenektir.34 sofosbuvir/velpatasvir/voksilaprevir tedavilerinin Child­ Pugh Sınıf B veya C siroz veya böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanılmadığı unutulmamalıdır.6

12 hafta süreyle glekaprevir/pibrentasvir kombinasyonu, sofosbuvir içeren rejimlerde başarısız olmuş hastaların ve bir proteaz inhibitör veya bir NSSA (ancak her ikisi ile değil) ile tedavide başarısız olmuş hastaların yeniden tedavisi için onaylanmıştır.6

Uzun süreli hasta yönetimi

HCV’nin başarılı bir şekilde klirensi, enfeksiyonun tekrarlanma riskine karşı koruma sağlamaz. Enjeksiyonla uyuşturucu kullanan kişiler (PWID) ve erkeklerle seks yapan erkekler gibi yüksek riskli popülasyon gruplarında, enfeksiyonun tekrarlanma oranı yılda %1-8’dir. Risk davranışını olumlu yönde değiştirmek için enfeksiyonun tekrarlanma riski tüm hastalara açıklanmalıdır.4

Risk faktörleri devam eden hastalar ve daha önce var olan karaciğer hastalığı kofaktörleri olan hastalar (örn. aşırı alkol tüketimi öyküsü, obezite ve/veya tip 2 diyabet) periyodik olarak değerlendirilmelidir. Benzer bir şekilde, altı aylık ultrason ve a-fetoprotein hesaplamasıyla sirozlu hastalar HSK açısından taranmalı ve özofageal varisleri dışlamak için 1-2 yılda bir endoskopi yapılmalıdır.2,4,6

Tablo 6. KVY elde eden hastalarda uzun süreli izlem için öneriler4

Hasta popülasyonu

Öneri

Hiç yok ile orta düzey fibroz ve devam eden risk davranışı olmaması (F0-F2)

Başka komorbidite olmadığı sürece hastalar taburcu edilebilir.

İlerlemiş fibroz (F3) veya siroz (F4)

Süresiz olarak devam eden, ultrason ile 6 ayda bir HSK gözetimi

Tedavi öncesi endoskopide özofageal varisli siroz

Endoskopi ile özofageal varis gözetimi yapılmalıdır.

Risk davranışı devam eden MSM, PWID’ler

Yılda iki defa veya en yılda bir HCV RNA değerlendirmesi ile HCV reenfeksiyonu izlemi

EASL’den uyarlanmıştır. Hepatit C tedavisi hakkında EASL önerileri, 2018 J Hepatol 2018;69:461-511.

MSM, erkeklerle seks yapan erkekler; PWID, enjeksiyonla uyuşturucu kullanan kişiler

Tüm durumlarda, KVY sonrası izlemde enfeksiyon tekrarlaması tanımlanırsa, tekrar tedavi sağlanmalıdır.6

Hepatit C

HCV

Hepatit C, tedavi rejimleri ve devam eden tedavi hakkında genel bilgiler

Değerlendirme ve tanı

HCV

Yüksek riskli bireylerin tanımlanması, korunma, tarama ve tedavi

İlişkili içerik

Referanslar

  1. Sievert W, et al. Enhanced antiviral treatment efficacy and uptake in preventing the rising burden of hepatitis C-related liver disease and costs in Australia. J Gastroenterol Hepatol 2014;29 Suppl1:1-9.
  2. Hepatitis C Virus Infection Consensus Statement Working Group. Australian recommendations for the management of hepatitis C virus infection: a consensus statement (September 2018). Melbourne: Gastroenterological Society of Australia, 2018.
  3. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). HCV Guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Sept 21, 2017. Available at: https://hcvguidelines.org (accessed November 2018).
  4. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2018. J Hepatol 2018;69:461-511.
  5. British Association for Sexual Health and HIV (BASHH). National Guidelines for the Management for Viral Hepatitides. 2017 interim update. Available at: https://www.bashh.org/guidelines (accessed November 2018).
  6. World Health Organization (WHO). Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection. July 2018. Available at: https://www.who.int/hepatitis/publications/hepatitis-c-guidelines-2018/en/ (accessed November 2018).
  7. Maylin S, et al. Eradication of hepatitis C virus in patients successfully treated for chronic hepatitis C. Gastroenterology 2008;135:821-9.
  8. Swain MG, et al. A sustained virologic response is durable in patients with chronic hepatitis C treated with peginterferon alfa-2a and ribavirin. Gastroenterology 2010;139:1593-601.
  9. Younossi ZM, et al. Quality of life in adolescents with hepatitis C treated with sofosbuvir and ribavirin. J Viral Hepat. 2018;25:354–62.
  10. Younossi ZM, et al. Health-related quality of life in adolescent patients with hepatitis C genotype 1 treated with sofosbuvir and ledipasvir. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66:112–6.
  11. Poynard T, et al. Impact of pegylated interferon alfa-2b and ribavirin on liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2002;122:1303-1313.
  12. Morgan RL, et al. Eradication of hepatitis C virus infection and the development of hepatocellular carcinoma: a meta-analysis of observational studies. Ann Intern Med. 2013;158(5 Pt 1):329-337.
  13. Bang CS, Song IH. Impact of antiviral therapy on hepatocellular carcinoma and mortality in patients with chronic hepatitis C: systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2017;17:46.
  14. Kobayashi M, et al. Sustained virologic response by direct antiviral agents reduces the incidence of hepatocellular carcinoma in patients with HCV infection. J Med Virol. 2017;89:476–83.
  15. Khoo A and Tse E. A practical overview of the treatment of chronic hepatitis C virus infection. AFP 2016;45:718-20.
  16. The University of Liverpool, Hepatitis Drug Interactions website. Available at: https://hep-druginteractions.org (accessed November 2018).
  17. Sikavi C, et al. Hepatitis C and human immunodeficiency virus co-infection in the era of direct-acting antiviral agents: no longer a difficult to treat population. Hepatology. 2018;67:847–57.
  18. Jamma S, et al. Current concepts of HBV/HCV coinfection: coexistence, but not necessarily in harmony. Curr Hepat Rep. 2010;9:260–9.
  19. Serper M, et al. Rare clinically significant hepatic events and hepatitis B reactivation occur more frequently following rather than during direct-acting antiviral therapy for chronic hepatitis C: data from a national US cohort. J Viral Hepat. 2018;25:187–97.
  20. Belperio PS, et al. Evaluation of hepatitis B reactivation among 62,920 veterans treated with oral hepatitis C antivirals. Hepatology. 2017;66:27–36.
  21. Sulkowski MS, et al. No evidence of reactivation of hepatitis B virus among patients treated with ledipasvir-sofosbuvir for hepatitis C virus infection. Clin Infect Dis. 2016;63:1202–4.
  22. World Health Organization (WHO). Web Annex 5 to Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection. July 2018. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/277217/WHO-CDS-HIV-18.39-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y (accessed January 2019).
  23. Webster PD, et al. Lancet seminar – Hepatitis C. Lancet. 2015;385:1124–1135.
  24. Manns MP, et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial. Lancet 2001;358:958-65.
  25. Fried MW, et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med. 2002;347:975-82.
  26. Lindenbach BD, Rice CM. Unravelling hepatitis C virus replication from genome to function. Nature 2005;436(Suppl):933–8.
  27. Gilead Sciences. Epclusa SmPC. Available at: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/epclusa (accessed February 2019).
  28. Gilead Sciences. Vosevi SmPC. Available at: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/vosevi (accessed November 2018).
  29. AbbVie Maviret SmPC. Available at: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/maviret (accessed February 2019).
  30. Gilead Sciences. Harvoni SmPC. Available at: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/harvoni (accessed November 2018).
  31. AbbVie Viekirax SmPC. Available at: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/viekirax (accessed February 2019).
  32. AbbVie Exviera SmPC. Available at: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/exviera (accessed February 2019).
  33. Merck Sharp & Dohme B.V. Zepatier SmPC. Available at: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/zepatier (accessed November 2018).
  34. Bourliere M, et al. Sofosbuvir, velpatasvir, and voxilaprevir for previously treated HCV infection. N Engl J Med. 2017;376:2134–46.

 

Bu sitedeki bilgiler, bir hekim veya eczacıya danışmanın yerine geçemez. Daha fazla bilgi için bir hekime ve / veya bir eczacıya başvurunuz