Tip 2 diabetes mellitus (T2DM), nonalkolik yağlı karaciğer hastalığıyla (NAFLD) yakından ilişkilidir ve her bir hastalık bir diğerinin riskine, şiddetine ve prognozuna katkı sağlamaktadır. Bu nedenle, olası NAFLD ve NASH için T2DM’li hastaların yakından izlenmesi ve ilerlemiş hastalığı tanımlamak için uygun incelemelerin yapılması önemlidir.1  

Şekil 1. T2DM ve NAFLD yakından ilişkilidir1

T2DM bağlamında NAFLD prevalansı

T2DM’li hastalarda, daha yaygın olduğundan bu hastalar NAFLD açısından teste tabi tutulmalıdır.

  • İtalya’da gerçekleştirilen büyük ölçekli bir çalışmada, T2DM’li hastalarda NAFLD prevalansının %70 olduğu bildirilmiştir.2
  • Birleşik Krallık’ta gerçekleştirilen küçük çaplı bir çalışmada, NAFLD prevalansının T2DM’li hastalarda %43 olduğu tespit edilmiştir.3
  • Yapılan bir meta analizde, bir uluslararası çalışma grubunda birleştirilmiş prevalans yaklaşık %60 bulunmuştur.4 Buna karşın, genel popülasyonda global NAFLD prevalansı %25’tir.5

 

Gerçek yaşam koşullarında T2DM’li hastalarda NASH prevalansına yönelik tahminler sınırlıdır. Ancak, bu popülasyonda yapılan çalışmalarda, T2DM’li hastalarda NASH prevalansının %22 ile %87 arasında anlamlı bir şekilde değiştiği gösterilmiştir.6-8 Başka bir çalışmada, insülin tedavisine ihtiyaç duyan T2DM’li hastalarda NASH prevalansının insülin almayan hastalara kıyasla daha yüksek olduğu gösterilmiştir.9

Genel popülasyona kıyasla NAFLD’li hastalarda T2DM prevalansında artış tespit edilmiştir; bir meta analizde NAFLD’li hastalarda global olarak %23’lük bir genel T2DM prevalans oranı bildirilmiştir.5 NASH’li hastalarda prevalansın çok daha yüksek (%44) olduğu gösterilmiştir.5

İnsülin direncinin (IR), NAFLD ile T2DM arasındaki ilişkiden kısmen sorumlu olduğu düşünülmektedir; insülin direnci, glukoz toleransı normal olan zayıf hastalarda bile NAFLD ile yakından ilişkilidir.10 NAFLD ve NASH prevalansı hakkında daha fazla bilgi “NAFLD ve NASH’in yükü” bölümünde bulunabilir.

Şekil 2. T2DM ile veya olmaksızın NASH prevalansı4–8

Diyabette NAFLD ve NASH yükü

NAFLD, halihazırda yüksek bir sosyal ve ekonomik yük oluşturmasına karşın, artan obezite ve T2DM oranlarının önümüzdeki yıllarda bunu daha öteye taşıyacağı tahmin edilmektedir.11 NASH vakaları sayısının, 2015 rakamlarına göre 2030 itibarıyla %63 artacağı tahmin edilmektedir.11 Bu artışların, bu eğilimden kısmen sorumlu olduğu düşünülen yaşlanan popülasyonun yanı sıra T2DM ve obezitedeki artışlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir.11,12

T2DM ile birlikte NASH: Daha kötü sonuç potansiyeli

Birleşik Krallık’ta gerçekleştirilen bir çalışmada, T2DM’li hastalarda NASH için hastaneye sevk edilme olasılığının, T2DM görülmeyen hastalara kıyasla 2-3 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir.13 2004 ile 2015 yılları arasında, NASH ile ilişkili hastaneye yatış oranları, T2DM görülmeyen hastalarda %3 azalmış ve T2DM’li hastalarda %1 artmıştır.13 Bazı potansiyel nedenler bu etkiyi açıklayabilir: artan diyabet oranları; diyabet olmayanlarda hastaneye yatışların azalmasına neden olan gelişmiş risk faktörü yönetimi; T2DM’li hastalarda yaşla ilişkili hastaneye yatışların daha fazla olmasına neden olan artan sağkalım oranı.13

NASH’e bağlı ileri fibroz sonucu karaciğer nakli yapılan T2DM’li hastalarda, T2DM görülmeyen NASH’li hastalara kıyasla daha kötü sonuçlar görülmektedir.14 Nakil sonrasında, T2DM’li hastaların hastanede daha uzun süreyle kaldığı ve nakil öncesi ve sonrasında daha yüksek mortalite oranlarına, daha yüksek yeniden yatış oranlarına ve daha kısa sağkalım süresine sahip olduğu gösterilmiştir.14 NAFLD ve NASH’in sosyal ve ekonomik yükü hakkında daha fazla bilgi, “NAFLD ve NASH yükü” bölümünde bulunabilir.

Diyabet ve NASH’in hepatik ve hepatik olmayan komplikasyonları

NASH, T2DM’li hastalarda birlikte görülen, bir dizi ciddi hepatik ve hepatik olmayan komplikasyonlara neden olabilmektedir. Hepatik NASH komplikasyonları fibroz, siroz ve hepatoselüler karsinomu (HHSK) içerirken hepatik olmayan komplikasyonlar kardiyovasküler hastalık (KVH) ve kronik böbrek hastalığını (KBH) içermektedir.15-20

Fibroz ve diğer karaciğer komplikasyonları

Hepatik fibroz, karaciğer hasarı kaynaklı bağ dokusu kalınlaşması ve skarlaşması olarak tanımlanmaktadır. T2DM, NAFLD’li hastalarda, T2DM görülmeyen hastalara kıyasla daha yüksek fibroz şiddeti ile ilişkilendirilmiştir.15,16 Bir çalışmada, T2DM’li NAFLD hastalarının yaklaşık %54’ünde ileri fibroz (≥F3) olduğu bildirilmiştir; T2DM ve obezite 45 yaşından büyük kişilerde bir arada meydana geldiğinde, ileri fibrozlu hastaların oranı üçte ikiye yükselmektedir.16

Fibroz riskindeki artışa rağmen, T2DM’li hastalarda ileri fibrozun tanı ve tedavisinde kılavuzlara yönelik mevcut farkındalık ve bağlılık sınırlıdır.21 Fibroz evreleri hakkında daha fazla bilgi, “NAFLD ve NASH yükü” bölümünde bulunabilir.

 

Artan siroz ve HSK riski

NAFLD ve T2DM’li hastalarda siroz riski bu hastalıkların görülmediği hastalara kıyasla daha yüksektir.17 Uzun vadede patoloji ve mortalitenin analiz edildiği, ABD’de gerçekleştirilen bir çalışmada; T2DM görülmeyen hastalara kıyasla T2DM’li hastaların iki katından daha fazlasında siroz meydana gelmiştir.17 Yaş, vücut kitle indeksi (VKİ) ve siroz için düzeltme yapıldığında, T2DM’li hastalarda genel mortalite riski >3 kat daha fazla ve karaciğer hastalığıyla ilişkili mortalite riski >22 kat daha fazla bulunmuştur.17

T2DM, HSK riskini arttırmaktadır. Çoğunluğu erkeklerden oluşan bir çalışmada, T2DM’li hastalarda HSK riski, T2DM’siz kişilere göre iki kat fazla bulunmuştur.18

 

Hepatik olmayan komplikasyonlar

Retinopati ve KBH, T2DM’nin genel mikrovasküler komplikasyonlarıdır.19,22,23 T2DM ve NAFLD’li hastalarda, proliferatif olmayan retinopati, lazer tedavili/proliferatif retinopati ve KBH prevalans oranları, tek başına T2DM’li hastalara kıyasla daha yüksektir.22 NAFLD’nin, prediyabet veya T2DM’li hastalarda daha yüksek mikroalbüminüri prevalansı oranlarına ve daha yüksek albümin-kreatinin oranına neden olduğu gösterilmiştir.19 Mikroalbüminüri, erken evre glomerüler hasar biyobelirtecidir ve daha yüksek nefropati riskiyle ilişkilendirilmiştir.23

NAFLD’li hastalarda başlıca ölüm nedeni KVH’tır ve T2DM’li hastalarda risk daha da yüksektir.24,20 T2DM’nin, kardiyak nedenlere bağlı ölümün karıştırıcı unsurları için düzeltme yapıldıktan sonra, NAFLD’li hastalarda kardiyak nedenlere bağlı spesifik mortalitenin anlamlı bir göstergesi olduğu gösterilmiştir (HR: 1,83; %95 GA: 1,35–2,47).24

Değerlendirme ve tanı

T2DM’li hastalarda NAFLD’nin değerlendirilmesi

Bu popülasyonda sonuçların daha kötü olması nedeniyle, T2DM’li hastalar NAFLD ve NASH’e bağlı ileri fibroz açısından değerlendirilmelidir. Noninvaziv testler, T2DM’li hastaların tedavisinden sorumlu birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcıları ve diyabet uzmanları tarafından ele alınmalıdır. 

Fibroz, NAFLD’de en önemli prognostik belirteçtir ve kabul edilebilir bir tanı doğruluğuna sahip noninvaziv bir dizi testle ölçülebilmektedir.25 Bu testler aşağıdakileri içermektedir:

  • Fibroz/sirozu değerlendirmek için yaş, trombosit sayımı, aspartat aminotransferaz (AST) ve alanin aminotransferaz (ALT) düzeylerinin kullanıldığı Fibroz–4 (FIB-4) indeksi26
  • NAFLD’de ileri fibroz varlığını değerlendirmek için hiperglisemi, albümin, trombosit sayısı ve AST/ALT oranı dahil rutin klinik ve laboratuar verilerinin kullanıldığı NAFLD Fibroz Skoru (NFS)27
  • Transient elastografi (fibroscan)25

FIB-4 ve NFS hesaplayıcıları ve sonuçların yorumlanması için kullanılan kılavuzlar burada bulunabilir.

Transaminaz düzeyleri, tek başına NAFLD tanısı için kullanılmamalıdır.

Transaminaz düzeyleri, sadece T2DM’li NAFLD hastalarının küçük bir bölümünde (histolojik olarak veya ultrason ile tanı konulan NAFLD’li hastaların en fazla %20’sinde) yüksektir.6,28 Buna ek olarak, transaminaz düzeyleri NASH’li hastalarda genelde normal olup güvenilir öngörü belirteçleri değildir.28  Bu nedenle, T2DM’li hastalarda karaciğer enzim düzeylerinden bağımsız olarak NAFLD için kapsamlı inceleme yapılmalıdır. NAFLD olduğu şüphelenilen kişilerin değerlendirilmesi hakkında daha fazla bilgi, NAFLD’li hastaların belirlenmesi bölümünde bulunabilir.

Sevk ve yönetim

İleri fibrozlu hastaların büyük bir kısmında T2DM mevcuttur ve bir karaciğer uzmanı tarafından tedavi edilmelidir. Birinci basamak tedavide yapılan noninvaziv testler, ileri tetkik için bir karaciğer kliniğine sevk edilmesi gereken kişilerin belirlenmesine yardımcı olabilmektedir. Serum transaminaz düzeyleri tek başına kullanılmamalıdır; ancak T2DM ve doğrulanmış steatozlu hastalarda ALT veya AST düzeylerindeki artış, hastanın bir karaciğer uzmanına sevk edilmesini gerektirir.25

Şekil 3. NASH kuşkusu bulunan hastaların belirlenmesi ve sevk edilmesi29

 

Hastanın süregelen yönetimi

NAFLD ve T2DM’nin patogenezinde insülin direncinin rolü göz önüne alındığında, insülin duyarlılığının düzeltilmesi önemli bir tedavi hedefidir.25 Bunu başarmanın en etkili yolu diyet ve egzersiz gibi yaşam tarzı değişiklikleridir.25 Kilodaki en ufak azalma dahi steatozu iyileştirebilir; ≥%5 kilo kaybı steatozu iyileştirirken, ≥%9 kilo kaybı steatoz, enflamasyon ve balonlaşmayı anlamlı bir şekilde iyileştirmektedir.30

Halihazırda NAFLD/NASH için doğrulanmış farmakolojik bir tedavi bulunmamaktadır.25 T2DM için onaylanmış bazı insülin duyarlılaştırıcı ilaçlar NASH hastalarında araştırılmıştır. Ancak, etkililikleri ve güvenlilikleri için kanıtlar eksiktir ve kullanımları NAFLD/NASH hastalarında onaylı değildir.25,31–34

İlişkili içerik

NAFLD ve NASH

NAFLD ve NASH bölümüne giriş.

NAFLD ve NASH'in yükü

Tanımlar, fibrozla ilgili bilgiler, epidemiyoloji, toplumsal etki ve doğal seyir ile birlikte NAFLD ve NASH’in yükü hakkında genel bilgiler.

NAFLD'li hastaların belirlenmesi

NAFLD riski olan hastaların belirlenmesi ve birinci basamak tedavide NAFLD için tarama testleri.

Sevk ve tanı

Karaciğer biyopsisi, Fibroscan® ve noninvaziv testler ve sonuçlar dahil tanı testleri hakkında bilgiler

Obezite ve NASH

Bu bölüm, onaylanmış farmakoterapilerin yokluğunda, NAFLD ve NASH’li hastalar için kılavuz önerilerini, yaşam tarzı müdahalelerini ve cerrahi girişimleri sunmaktadır.

Diyabet ve NASH

NASH’e bağlı ileri fibroz prevalansı ve obez hastalarla ilgili değerlendirme, tanı, sevk ve tedavi.

Referanslar

  1. Radaelli MG, et al. NAFLD/NASH in patients with type 2 diabetes and related treatment options. J Endocrinol Invest 2018;41:509–21.
  2. Targher G, et al. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease and its association with cardiovascular disease among type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2007;30:1212–8.
  3. Williamson RM, et al. Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis and nonalcoholic fatty liver disease in people with type 2 diabetes: The Edinburgh type 2 diabetes study. Diabetes Care 2011;34:1139–44.
  4. Dai W, et al. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease in patients with type 2 diabetes mellitus. Medicine 2017;96:e8179.
  5. Younossi ZM, et al. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology 2016;64:73–84.
  6. Gupte P, et al. Non-alcoholic steatohepatitis in type 2 diabetes mellitus. J Gastroenterol Hepatol 2004;19:854–8.
  7. Williams CD, et al. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis among a largely middle-aged population utilizing ultrasound and liver biopsy: a prospective study. Gastroenterol 2011;140:124–31.
  8. Prashanth M, et al. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease in patients with type 2 diabetes mellitus. J Assoc Physicians India 2009;57:205–10.
  9. Wanless IR and Lentz JS. Fatty liver hepatitis (steatohepatitis) and obesity: An autopsy study with analysis of risk factors. Hepatology 1990;12:1106–10.
  10. Marchesini G, et al. Association of nonalcoholic fatty liver disease with insulin resistance. Am J Med 1999;107:450–5.
  11. Estes C, et al. Modeling the epidemic of nonalcoholic fatty liver disease demonstrates an exponential increase in burden of disease. Hepatology 2018;67:123–33.
  12. Younossi ZM, et al. Changes in the prevalence of the most common causes of chronic liver diseases in the United States from 1988 to 2008. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:524–530.e1.
  13. Carruthers JE, et al. Nation-wide trends in non-alcoholic steatohepatitis (NASH) in patients with and without diabetes between 2004–05 and 2014–15 in England. Diabetes Res Clin Pract 2017;132:102–7.
  14. Hoehn RS, et al. Effect of pretransplant diabetes on short-term outcomes after liver transplantation: a national cohort study. Liver Int 2015;35:1902–9.
  15. Hossain N, et al. Independent predictors of fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:1224–9.e2.
  16. Angulo P, et al. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 1999;30:1356–62.
  17. Younossi ZM, et al. Nonalcoholic fatty liver disease in patients with type 2 diabetes. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:262–5.
  18. El-Serag HB, et al. Diabetes increases the risk of chronic liver disease and hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2004;126:460–8.
  19. Hwang ST, et al. Impact of non-alcoholic fatty liver disease on microalbuminuria in patients with prediabetes and diabetes. Intern Med J 2010;40:437–42.
  20. Söderberg C, et al. Decreased survival of subjects with elevated liver function tests during a 28-year follow-up. Hepatology 2010;51:595–602.
  21. Serfaty L. Management of patients with non-alcoholic steatohepatitis (NASH) in real life. Liver Int 2018;38:52–55.
  22. Targher G, et al. Non-alcoholic fatty liver disease is independently associated with an increased prevalence of chronic kidney disease and proliferative/laser-treated retinopathy in type 2 diabetic patients. Diabetologia 2008;51:444–50.
  23. Adler AI, et al. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int 2003;63:225–32.
  24. Golabi P, et al. Components of metabolic syndrome increase the risk of mortality in nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). Medicine 2018;97:e0214.
  25. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2016;64:1388–402.
  26. Sterling RK, et al. Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis in patients with HIV/HCV coinfection. Hepatology 2006;43:1317–25.
  27. Angulo P, et al. The NAFLD fibrosis score: a noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD. Hepatology 2007;45:846–54.
  28. Leite NC, et al. Histopathological stages of nonalcoholic fatty liver disease in type 2 diabetes: prevalences and correlated factors. Liver Int 2011;31:700–6.
  29. Castera et al. Noninvasive assessment of liver disease in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterol. 2019 [Epub ahead of print].
  30. Harrison SA, et al. Orlistat for overweight subjects with nonalcoholic steatohepatitis: a randomized, prospective trial. Hepatology 2009;49:80–6.
  31. Haukeland JW, et al. Metformin in patients with non-alcoholic fatty liver disease: a randomized, controlled trial. Scand J Gastroenterol 2009;44:853–60.
  32. Shields WW, et al. The effect of metformin and standard therapy versus standard therapy alone in nondiabetic patients with insulin resistance and nonalcoholic steatohepatitis (NASH): A Pilot Trial. Therap Adv Gastroenterol 2009;2:157–63.
  33. Boettcher E, et al. Meta-analysis: pioglitazone improves liver histology and fibrosis in patients with non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:66–75.
  34. Lago RM, et al. Congestive heart failure and cardiovascular death in patients with prediabetes and type 2 diabetes given thiazolidinediones: a meta-analysis of randomised clinical trials. Lancet 2007;370:1129–36.

 

Bu sitedeki bilgiler, bir hekim veya eczacıya danışmanın yerine geçemez. Daha fazla bilgi için bir hekime ve / veya bir eczacıya başvurunuz