Tedavi yaklaşımlarındaki temel farklılık, birinci basamak tedavide kalan hafif steatozlu hastalar ve ileri fibroz riskinin yüksek olması nedeniyle uzmanlara sevk edilen hastalar arasındadır. NAFLD’li tüm hastalara birinci basamak tedavi seçeneği olarak yaşam tarzı müdahaleleri önerilse de hastalığı ilerlemiş hastalar cerrahi müdahalelere ihtiyaç duyabilmektedir.

Sevk ve tani bölümünde ele alındığı gibi, ileri fibrozisin dışlanamadığı steatoz durumunda, hastanın ileri tetkikler için bir karaciğer uzmanına sevk edilmesi çok önemlidir. NASH’e bağlı ileri fibroz tanısının doğrulanması durumunda, birinci ve ikinci basamak sağlık meslek mensupları arasında paylaşımlı bir tedavi ve takip programına karar verilmelidir.

Takip

NAFLD’li hastalar için optimum takip dönemi hala belirsizdir. NASH’e bağlı ileri fibrozlu hastalar, bir karaciğer uzmanına sevk edilip takip edilmelidir; riskli veya erken evre hastalığı olan hastalar birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından izlenebilir.

NAFLD durumu zaman içinde değişebilir ve tedavinin birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcıları  ve karaciğer uzmanları arasında değişmesini gerektirebilir. NAFLD durumları değiştikçe, hastalar daha sık veya daha seyrek takibe ihtiyaç duyabilir.

Hastaların takibiyle ilgili EASL önerileri1

NAFL, nonalcoholic fatty liver; NASH, nonalcoholic steatohepatitis.

 

Takip periyodu

NASH’e bağlı ileri fibroz

6 ay – 1 yıl

Metabolik risk faktörleri kötüleşmesi olmayan NAFL

2 – 3 yıl

Metabolik risk faktörleri olan hastalar

3 – 5 yıl

 

Yaşam tarzı müdahaleleri

Şiddetine bakılmaksızın NAFLD’li tüm kişiler için yaşam tarzı müdahaleleri önerilmektedir. Obezite ve/veya tip 2 diabetes mellitus (T2DM) olan hastalarda olduğu gibi, beslenme ve egzersiz ile kilo verilmesine ve glisemik kontrolün yeniden sağlanılmasına odaklanılmalıdır.2-4

NAFLD’li hastalarda beslenme ve egzersiz rejimlerine bağlılık, genel kilo kaybından bağımsız olarak genel karaciğer histolojisi, fibroz şiddeti ve bazı durumlarda steatozda geri dönüş konusunda iyileşmeye neden olabilmektedir.3,4

Kilo verme

Sağlıklı bir kiloya ulaşılması, aşırı kilolu veya obez olan NAFLD’li hastalar için birincil yaşam tarzı hedefi olmalıdır. Vücut ağırlığındaki en küçük azalmaların bile steatozu iyileştirdiği ve kilo kaybı yüzdesiyle bağlantılı olarak karaciğer sağlığı üzerinde etkisi olduğu gösterilmiştir.

T2DM’li 293 hastanın yer aldığı bir çalışmada, yaşam tarzı müdahalesi kaynaklı kilo vermenin NAFLD ve NASH’deki azalmayla ilişkili olduğu gösterilmiştir. >%5 kilo veren katılımcıların %58’inde NASH iyileşmesi ve %82’sinde NAFLD aktivitesi skorunda (NAS) 2 puanlık bir azalma meydana gelmiştir. >%10 kilo veren katılımcıların %90’ında NASH iyileşmesi, %100’ünde NAS’ta 2 puanlık bir azalma ve %45’inde fibroz regresyonu meydana gelmiştir.5 Başka bir çalışmada obezite, T2DM ve NAFLD’li sekiz hasta orta düzeyde hipokalorik, çok az yağlı bir diyete alınmıştır (kilonun %3’ü oranında yağ). Bazı vakalarda, hepatik steatozda orta düzey kilo kaybıyla neredeyse tam bir geri dönüş görülmüştür. Vücut ağırlığında ~%8’lik bir azalma, açlık plazma glukoz düzeyini normalleştirmiş ve steatozda ~%80’lik bir iyileşmeye neden olmuştur.

Vücut ağırlığındaki en küçük azalmaların bile steatozu iyileştirdiği ve kilo kaybı yüzdesiyle bağlantılı olarak karaciğer sağlığı üzerinde etkisi olduğu gösterilmiştir.

Diyet

Kilo kaybına neden olan en etkili yol, kalorisi kısıtlanmış bir diyettir. NAFLD hastaları için belirli bir diyet türü önerilmese de bazı diyet faktörleri olumlu sonuçlarla ilişkilendirilmiştir.

Akdeniz diyeti (tekli doymamış yağ açısından yüksek) ilave steatoz azalmasıyla ilişkilendirilmiştir. Bu diyet düşük yağlı, yüksek karbonhidratlı standart bir diyete kıyasla diyabetli olmayan 12 kişinin yer aldığı bir çalışmada araştırılmıştır.6 Katılımcıların tümüne, aralarında 6 haftalık bir arınma dönemiyle birlikte, her iki diyet 6 hafta süreyle randomize bir şekilde uygulanmıştır. Akdeniz diyeti, aynı dönemde düşük yağlı, yüksek karbonhidratlı diyete kıyasla steatoz bakımından daha büyük bir azalmaya neden olmuş, ancak toplam kilo kaybı her iki diyette aynı kalmıştır.

<20 g karbonhidrat/gün olarak tanımlanan bir ketojenik diyetle karbonhidrat alımının sınırlandırılması, NAFLD’li hastalar için ilave yarar sağlayabilir. Düşük karbonhidratlı, ketojenik bir diyete alınan NASH’li beş kişiyle yapılan bir pilot çalışma, dört katılımcıda biyopsiyle saptanan histolojik iyileşmeye neden olmuştur.

Düşük kalorili, düşük karbonhidratlı ve düşük fruktozlu diyetlerin değerlendirildiği diğer çalışmalarda, steatosis ve NASH’nin geri dönüşü konusunda benzer yararlar tespit edilmiştir.8,9 Sonuç olarak, diyete bağlı kalma kabiliyeti, kalori kısıtlamasına sadık kalındığı sürece diyet seçimindeki en önemli faktördür.

Orta düzeyde alkol tüketimi (20 g, erkek; 30 g, kadın) steatozu anlamlı bir biçimde etkilememekte ve hatta NAFLD’ye karşı koruma sağlayabilmektedir. Ancak, NASH’li hastalarda, hepatoselüler karsinom (HSK) riskini azaltmak için alkolden tamamen kaçınmak uygun olacaktır.1,10 Kahve içmenin NAFLD’ye karşı koruma sağladığı da gösterilmiştir.1

Diyet yapmakta zorluk yaşayan kişilerin bir uzman diyetisyene veya multidisiplinler bir kilo yönetimi servisine sevk edilmesi düşünülebilir.11

Egzersiz

Egzersiz, kilo vermeye ve sağlıklı bir yaşam tarzının gelişmesine yardımcı olmak için mümkün olduğunda diyet değişikliklerini desteklemelidir. Diyet değişiklikleriyle birlikte, düzenli egzersizin kilo vermeyi önemli ölçüde arttırdığı ve karaciğerde yağ birikmesini azalttığı gösterilmiştir.3

NAFLD’li 50 kişinin yer aldığı bir çalışmada, zindelik (fit olma) düzeyinin yüksek olması, karaciğerde biriken yağ düzeylerinde anlamlı bir düşüşle (−%31) ilişkilendirilmiştir. Başlangıçtaki zinde olmak, karaciğer yağlanmasındaki değişimi öngören en güçlü faktördür ve bunu egzersiz yoğunluğu izlemiştir.

Yeni egzersiz rejimleri genellikle diyet değişiklikleriyle eşleşse de birçok çalışmada, tek başına egzersizin kilo kaybından bağımsız olarak hepatik steatoz üzerinde olumlu bir etki gösterdiği tespit edilmiştir.3,4 Egzersiz türü açısından, aerobik ve direnç egzersizlerinin NAFLD hastalarına fayda sağladığı gösterilmiştir. 40 katılımcıyla yapılan ve her iki egzersiz türünün karşılaştırıldığı randomize, kontrollü bir çalışmada karaciğerdeki yağ miktarının aerobik ve direnç eğitimi gruplarında sırasıyla %32,8 ve %25,9 azaldığı gösterilmiştir. Hepatik steatoz, her iki grupta katılımcıların yaklaşık dörtte birinde ortadan kaybolmuştur.12

Hastanın, egzersiz sırasında yaşadığı yaralanmaların, egzersiz yapılmasını engellemesi durumunda bir fizyoterapiste veya bir egzersiz fizyoloğuna sevk edilmesi, bu hedeflerin ulaşılmasına yardımcı olabilir.

Diyet değişiklikleriyle birlikte düzenli egzersizin kilo kaybını önemli ölçüde arttırdığı ve hepatik yağ birikmesini azalttığı gösterilmiştir.3

Cerrahi müdahaleler

Daha şiddetli kilo sorunları yaşayan kişiler için cerrahi müdahaleler düşünülebilir. Bariatrik cerrahi, NAFLD şiddetinin azaltılması üzerindeki potansiyel zincirleme veya bağımsız etkilere yol açarak bazı bireylerin kilo vermesine yardımcı olabilir.13-15 Karaciğer nakli, genelde hastalığı geri dönüşlü olmayan veya sağlıklı karaciğer işlevini yeniden kazanma olasılığı olmayan ve karaciğer yetmezliği yaşayan NASH’li hastalar için son alternatif olarak düşünülmektedir.

Bariatrik cerrahi

NAFLD veya NASH tedavisi için bariatrik cerrahinin etkililiğini araştıran randomize çalışmalar gerçekleştirilmemiştir.16,13 Ancak, birçok retrospektif ve prospektif çalışmada cerrahi öncesi ve sonrası karaciğer histolojisi karşılaştırılmıştır.13-15 5 yıl süreyle takip edilen 381 yetişkinin yer aldığı bir prospektif çalışmada mide kelepçesi, biliointestinal bypass veya gastrik bypass prosedürlerini takiben steatoz ve balonlaşma prevalansı ve şiddetinde anlamlı iyileşmeler görülmüştür. Buna ek olarak, muhtemel veya kesin NASH’li kişilerde steatoz, balonlaşma ve NASH’de iyileşmeler elde edilmiştir.14 Kapsamlı meta analizlerin bu bulguları desteklediği görülmektedir; ancak randomize çalışmaların eksikliği, klinik kılavuzlarda bariatrik cerrahinin NASH veya NAFLD tedavisinde onaylanmasını önlemektedir.1

Cerrahi müdahaleler

Hastalığı karaciğer yetmezliğine ilerleyen veya HSK gelişen NASH’li hastalar, karaciğer nakli için adaydır. NASH halihazırda karaciğer hastalığı için ikinci en büyük risk faktörüdür ve son 10 yılda dört kat artışın ardından karaciğer nakli için en önemli endikasyon olma yolundadır.17,18

Karaciğer nakline en acil ihtiyaç duyan grup NASH-HSK’lı hastalardır. Alkolik karaciğer hastalığı ve hepatit C virüsü (HCV) dahil tüm HSK nedenleri arasında, NASH-HSK’lı hastalar en yüksek 90 günlük bekleme listesi mortalite oranına sahiptir.17-19

Farmakolojik girişimler

NAFL veya NASH tedavisi için halihazırda onaylanmış bir farmakolojik tedavi yoktur.

NASH’li hastalarda bazı insülin duyarlılaştırıcı ajanlar araştırılmış olmasına karşın çoğunlukla sonuç elde edilemediği görülmüştür. Bu bileşenlere yönelik çalışmalar sınırlı etkililik veya uzun süreli güvenlilik profilleri sergilemiştir.20-25 Bu nedenle, bu bileşenlerin hiçbiri NAFLD için EASL tarafından önerilmemiştir.1

E vitamininin antioksidan özelliklerinin, diyabetsiz kişilerde NASH histolojisi üzerinde yararlı etkileri olduğu gösterilmiştir. 96 hafta süreyle 800 IU/gün doz verilmesi, plaseboya kıyasla steatohepatiti olan daha fazla kişide düzelmeyle sonuçlanmıştır.22 Bu potansiyel yarara karşın, uzun süreli güvenlilik konusunda endişeler devam etmektedir.1 Bu nedenle, E vitamini takviyesi de NAFLD hastalarında kullanım için EASL kılavuzlarında önerilmemektedir.

Multidisipliner tedavi

NASH ve obezite gibi yaygın morbiditeler arasındaki bağlantılar ele alındığında, NAFLD’li hastalar birden çok disiplinden uzmanların oluşturduğu bir ekip (MDT) yaklaşımından yarar sağlayabilir.26 MDT’lerin yapısı kurumlar arasında değişkenlik gösterse de, tipik bir MDT hepatolog, diyabet danışmanları, diyetisyenler ve uzman hemşirelerden oluşmaktadır.27,28

Bir çalışmada, MDT yaklaşımı T2DM’li hastalarda şiddetli asemptomatik NAFLD’lere tanı konulmasını sağlamış; diyetisyenlerin sürece dahil edilmesi, hepatik steatozun anlamlı şekilde düzeldiğini gösteren kilo kaybına ve karaciğer stresi biyobelirteçlerinde azalmalara neden olmuştur.26

Potansiyel olarak etkili olmasına karşın, NAFLD araştırması ve tedavisinde MDT yaklaşımı kapsamlı bir şekilde araştırılmamıştır ve böyle bir yaklaşımın kullanımı klinik uygulamada nadirdir.29

İlişkili içerik

NAFLD ve NASH

NAFLD, NASH ve ilgili içerik hakkında kısa bilgiler

NAFLD ve NASH'in yükü

NAFLD ve NASH’in epidemiyolojisi, komorbiditeleri ve toplumsal etkisini keşfedin.

NAFLD'li hastaların belirlenmesi

NAFLD fibroz skoru, ELF™ skoru ve Fibroz- 4 indeksi gibi birinci basamak tedavi testleri hakkında bilgiler

Sevk ve tanı

NASH’e bağlı ileri fibrozun saptanmasına yardımcı olabilen tanı testleri hakkında genel bilgiler

Obezite ve NASH

Obezite ile NAFLD ve obezite ile NASH’e bağlı ileri fibroz arasındaki bağlantıları keşfedin.

Diyabet ve NASH

Tip 2 diabetes mellitus bağlamında NASH’e bağlı ileri fibroz ve NAFLD hakkında genel bilgiler.

Referanslar

  1. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2016;64:1388–402.
  2. Petersen KF, et al. Reversal of nonalcoholic hepatic steatosis, hepatic insulin resistance, and hyperglycemia by moderate weight reduction in patients with type 2 diabetes. Diabetes 2005;54:603–8.
  3. Promrat K, et al. Randomized controlled trial testing the effects of weight loss on nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 2010;51:121–9.
  4. Kantartzis K, et al. High cardiorespiratory fitness is an independent predictor of the reduction in liver fat during a lifestyle intervention in non-alcoholic fatty liver disease. Gut 2009;58:1281–8.
  5. Vilar-Gomez E, et al. Weight loss through lifestyle modification significantly reduces features of nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterol 2015;149:367–78.
  6. Ryan MC, et al. The Mediterranean diet improves hepatic steatosis and insulin sensitivity in individuals with non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2013;59:138–43.
  7. Tendler D, et al. The effect of a low-carbohydrate, ketogenic diet on nonalcoholic fatty liver disease: A pilot study. Dig Dis Sci 2007;52:589–93.
  8. Barrera F and George J. The role of diet and nutritional intervention for the management of patients with NAFLD. Clin Liver Dis 2014;18:91–112.
  9. Huang MA, et al. One-year intense nutritional counseling results in histological improvement in patients with non-alcoholic steatohepatitis: a pilot study. Am J Gastroenterol 2005;100:1072–81.
  10. Dunn W, et al. Modest alcohol consumption is associated with decreased prevalence of steatohepatitis in patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). J Hepatol 
    2012;57:384–391.
  11. Public Health England. Let’s talk about weight: A step-by-step guide to conversations about weight management with children and families for health and care professionals. Available at: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachme‌nt_data/file/620405/weight_management_toolkit_Let_s_talk_about_weight.pdf
    (last accessed March 2019).
  12. Bacchi E, et al. Both resistance training and aerobic training reduce hepatic fat content in type 2 diabetic subjects with nonalcoholic fatty liver disease (the RAED2 Randomized Trial). Hepatology 2013;58:1287–95.
  13. Chavez-Tapia N, et al. Bariatric surgery for non-alcoholic steatohepatitis in obese patients. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD007340.
  14. Mathurin P, et al. Prospective study of the long-term effects of bariatric surgery on liver injury in patients without advanced disease. Gastroenterol 2009;137:532–40.
  15. Mummadi R, et al. Effect of bariatric surgery on nonalcoholic fatty liver disease: systematic review and metaanalysis. Clinical Gastro and Hepatol 2008;6:1396–402.
  16. Chalasani N, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: Practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Gastroenterol 2012;142:1592–609.
  17. Wong RJ, et al. Nonalcoholic steatohepatitis is the most rapidly growing indication for liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma in the US. Hepatology
    2014;59:2188–95.
  18. Wong RJ, et al. Nonalcoholic steatohepatitis is the second leading etiology of liver disease among adults awaiting liver transplantation in the United States. Gastroenterol 2015;148:547–55.
  19. Charrez B, et al. Hepatocellular carcinoma and non-alcoholic steatohepatitis: The state of play. World J Gastroenterol 2016;22:2494–502.
  20. Haukeland JW, et al. Metformin in patients with non-alcoholic fatty liver disease: A randomized, controlled trial. Scand J Gastroenterol 2009;44:853–60.
  21. Shields WW, et al. The effect of metformin and standard therapy versus standard therapy alone in nondiabetic patients with insulin resistance and nonalcoholic steatohepatitis (NASH): A pilot trial. Therap Adv Gastroenterol 2009;2:157–63.
  22. Sanyal AJ, et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2010;362:1675–85.
  23. Aithal GP, et al. Randomized, placebo-controlled trial of pioglitazone in nondiabetic subjects with nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology 2008;135:1176–84.
  24. Boettcher E, et al. Meta-analysis: pioglitazone improves liver histology and fibrosis in patients with non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:66–75.
  25. Lago RM, et al. Congestive heart failure and cardiovascular death in patients with prediabetes and type 2 diabetes given thiazolidinediones: A meta-analysis of randomised clinical trials. Lancet 2007;370:1129–36.
  26. Armstrong M, et al. Severe asymptomatic non-alcoholic fatty liver disease in routine diabetes care; a multi-disciplinary team approach to diagnosis and management. QJM 2014;107:33–41.
  27. Cobbold J, et al. Piloting a multidisciplinary clinic for the management of nonalcoholic fatty liver disease: initial 5-year experience. Frontline Gastroenterol 2013;4:263–269.
  28. Phillips A, et al. Service evaluation: A diabetes service in the nonalcoholic fatty liver disease and post-liver-transplant clinics. J Diabetes Nursing 2018;22:JDN039.
  29. Marchesini G, et al. Review article: The treatment of fatty liver disease associated with the metabolic syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:37–9.

 

Bu sitedeki bilgiler, bir hekim veya eczacıya danışmanın yerine geçemez. Daha fazla bilgi için bir hekime ve / veya bir eczacıya başvurunuz