Obez hastalarda NASH prevalansı

Obezite ve NAFLD prevalansı artmaktadır; bu rahatsızlıklar genellikle örtüşür ve her ikisi de önümüzdeki yıllarda büyük sağlık sorunları haline gelecektir.1,2  NAFLD gelişme riski en çok obezite, tip 2 diabetes mellitus (T2DM), dislipidemi ve insülin direnci olan kişilerde görülür.3 Daha önemlisi, NAFLD’li hastaların %37’sinde obezite olduğu ve şiddetli düzeyde obez olan kişilerin %90’ında NAFLD olduğu tahmin edilmektedir.1

Avrupa ve ABD’de obezite prevalansındaki artış, kabaca NAFLD prevalansındaki artışı yansıtmaktadır. ABD’de, popülasyonun yaklaşık üçte biri obezdir ve yaklaşık %30’unda NAFLD olması muhtemeldir.2 İki çalışmadan elde edilen veriler, obez hastalarda NAFLD prevalansının sırasıyla %76 ve %93 olduğunu, bunlar arasında NASH’e ilerleme oranının sırasıyla %37 ve %26 olduğunu göstermiştir.4,5 Ayrıca, obezite derecesi NASH insidansıyla ilişkilendirilmiştir; NAFLD ile açık bir şekilde ilişkili olmayan ölüm sonrası yapılan otopside, morbid obez hastaların %19’unda tanı konulmamış NASH olduğu ve bu oranın obez olmayan kişilerde sadece %3 olduğu ortaya çıkmıştır.6

NAFLD gelişme riski obezite, tip 2 diabetes mellitus (T2DM), dislipidemi ve insülin direnci olan kişilerde en yüksek düzeydedir.3 Daha önemlisi, NAFLD’li hastaların %37’sinde obezite olduğu ve şiddetli düzeyde obez kişilerin %90’ında NAFLD olduğu tahmin edilmektedir.1

Eşlik eden faktörler

Obezite, NAFLD gelişiminin güçlü bir göstergesidir; bu ilişki genetik yatkınlık ve yaşam tarzı tercihlerinden etkilenmektedir ve NAFLD ilerlemesi bir dizi faktöre bağlıdır.7-12

Genetik faktörler

Çalışmalar, karaciğerde yağ birikimini artırabilecek ve fibroz başlangıcını hızlandırabilecek bir dizi genetik risk faktörünü ortaya koymuştur. İki örnek aşağıda listelenmiştir:

  • Patatin benzeri fosfolipaz domain içeren 3 (PNPLA3): Karaciğer yağ içeriği, PNPLA3 “MM” varyantı için homozigot olan obez kişilerde belirgin bir şekilde artmıştır (%14,2); bu durum “II” varyantı (%4,7) olan kişiler için geçerli değildir ve her iki varyantın vücut kitle indeksi (VKİ) ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.7,8
  • Transmembran 6 süper aile üyesi 2 (TM6SS2): NAFLD ile ilişkili TM6SS2 geninin minör varyantına sahip obez kişilerde, yaygın varyant taşıyan kişilere kıyasla karaciğer fibrozu olma olasılığı anlamlı bir biçimde daha fazladır (p=0.04).9

Yaşam tarzı faktörleri

Fruktoz tüketimi, obezite gelişimiyle ilişkilendirilmiştir ve NAFLD’nin bir risk faktörüdür.10,11 Büyük çaplı çapraz kesitli bir analizde, yüksek fruktozlu yiyecek ve içecek tüketimi, karaciğer hasarı ve sonrasında meydana gelen fibrozun insidansı ve şiddetindeki artışla ilişkilendirilmiştir.12

Fibroz

NAFLD ve NASH, obezite ve obeziteyle ilişkili faktörlerle daha da karmaşık hale gelebilen ciddi komorbiditelerle ilişkilendirilmiştir.13,14

Obezite, hepatik hücreler üzerinde doğrudan etki gösteren dolaşımdaki leptin düzeylerindeki artışla ilişkilendirilmiştir.15 Bunun siroz, karaciğer yetmezliği ve hepatoselüler karsinom (HSK) gibi komplikasyonlarla ilişkili olan NASH’de karaciğer fibrozunun ilerlemesinde rol oynayabileceği öne sürülmüştür.16,17 Ancak, obeziteyle ilişkili leptin artışının fibroz gelişimindeki rolü henüz doğrulanmamış olup, çalışmalar devam etmektedir.16

Obezite ve NASH’e bağlı HSK’lı hastaların büyük bir bölümünde ileri fibroz görülürken (F3 ve F4; %88), geriye kalanlarda erken evre fibroz mevcuttur (F1 ve F2; %12).13 Obezite prevalansı artışı ve NASH ile güçlü ilişkisi göz önüne alındığında, NASH’e bağlı ileri fibrozun gelişmiş ülkelerde en yaygın HSK nedeni olacağı tahmin edilmektedir.18

Değerlendirme ve tanı

Obez bireylerde NASH oranlarının yüksek olması nedeniyle, Avrupa Karaciğer (EASL) ve Obezite (EASO) Araştırmaları Dernekleri tarafından NASH için düzenli takip ve değerlendirme yapılması önerilmektedir.19,20

NASH’i tanımlamak ve tanı koymak için noninvaziv test yöntemleri sıklıkla kullanılmaktadır. Bu yöntemler, karma biyobelirteç ve hasta özellikleri olan Fibroz-4 (FIB-4) indeksi ve NAFLD fibroz skoru (NFS), Geliştirilmiş Karaciğer Fibrozu (ELF™) skoruna dayalı biyobelirteç ve Fibroscan gibi görüntüleme testlerini içermektedir. Bu değerlendirmeler, NAFLD’li hastaların belirlenmesi ve Sevk ve Tanı bölümlerinde tanımlanmaktadır.

Şekil 1. NASH kuşkusu olan hastaların tanımlanması ve sevk edilmesi21

Noninvaziv yöntemler kullanılarak NASH’e tanı konulması açısından obez hastalarda zorluklar yaşanabilir. Örneğin, Fibroscan, genişleyen bel çevresinin neden olduğu teknik zorluklar nedeniyle obez kişilerde daha az güvenilir olabilmektedir.21–23 Bu nedenle, obez kişilerde NASH’e bağlı ileri fibroza kesin olarak tanı koymak için karaciğer biyopsisi gerekebilir.

Sevk ve tedavi

Obez kişilerle halihazırda bir sağlık profesyoneli ilgileniyor olabilir; obezite önemli bir risk faktörü olduğundan, bu hastalar NASH açısından izlenmelidir.19

Hepatik enflamasyon veya fibrozu düşündüren serum biyobelirteçleri sergileyen kişiler, özellikle T2DM gibi ek risk faktörleri varsa, bir karaciğer uzmanına sevk edilmelidir.19

Onaylanmış farmakolojik tedavilerin yokluğunda yönetim stratejileri, obezite yani yaşam tarzı değişikliği stratejileriyle yakından uyumludur. Örneğin, vücut ağırlığındaki en küçük azalmalar bile steatozu iyileştirdiği için ve kilo kaybı yüzdesiyle bağlantılı olarak karaciğer sağlığı üzerinde etki göstermektedir.24 Ancak, bireylerin sadece küçük bir kısmı bu hedeflere gözetim olmadan ulaşabilir ve bu durum obezite ve NAFLD’nin tedavisinde önemli bir zorluk olmaya devam etmektedir.25

 

Multidisipliner yönetim

Obezite, NASH ve artan komorbidite varlığı arasındaki bağlantılar göz önüne alındığında, NASH riski olan obez kişiler, birinci basamak tedavi, karaciğer uzmanları, diyetisyenler ve diğer ilgili sağlık meslek mensuplarının içeren, farklı disiplinlerden uzmanların oluşturduğu ekip (MDT) yaklaşımından yarar sağlayabilir.

Bir çalışmada, NAFLD durumu bilinmeyen T2DM’li 64 hasta NFS kullanılarak değerlendirilmiştir.26 Riskli olduğu tespit edilen hastalar Fibroscan değerlendirmesi için bir NAFLD MDT kliniğine sevk edilmiştir. Altı hastada pozitif fibroscan tespit edilmiş ve karaciğer biyopsisi uygulanmıştır. Bunların beşinde ileri fibroz tespit edilmiştir. Bu hastaların tümü obez olup 35.8 kg/m2’lik bir medyan VKİ belirlenmiştir.26

Bu örnekte, MDT yaklaşımı şiddetli asemptomatik yeni NASH tanıları konulmasını sağlamıştır. Diyetisyenlerin dahil edilmesi, hepatik steatozun anlamlı şekilde iyileştiğini gösteren, kilo kaybına ve karaciğer stresi biyobelirteçlerinde ilişkili azalmalara neden olmuştur.24,26 Yine de organize bir MDT yaklaşımı klinik uygulamada rutin değildir27 ve potansiyel yararları tümüyle değerlendirmek için daha fazla çalışmanın yapılması gerekmektedir.

 

Bariatrik cerrahi

Bariatrik cerrahi, yaşam tarzı müdahalesinin etkili ve uygun olmadığı morbid obez hastalar için kullanılabilir bir girişimdir. Kilo kaybı yararlarının yanında, bariatrik cerrahi NAFLD ve NASH için potansiyel bir tedavi olarak da önerilmektedir.19 Bazı retrospektif çalışmalar genel bir yarara sahip olduğunu ileri sürmüştür.28,29 Randomize klinik çalışmaların eksikliği, bariatrik cerrahinin klinik kılavuzlarda NASH veya NAFLD tedavisi için onaylanmasını engellemektedir.19,30,31

İlişkili içerik

NAFLD ve NASH

NAFLD ve NASH ilgili bölümler hakkında genel bilgiler.

NAFLD ve NASH'in yükü

NAFLD ve NASH hakkında epidemiyoloji, doğal seyir, fibroz, toplumsal etki ile ilgili genel bilgiler.

NAFLD'li hastaların belirlenmesi

NAFLD riskli kişilerde ilk tedavide gerçekleştirilen testler, karaciğer uzmanlarına sevk edilmesi gereken kişilerin tanımlanmasına yardımcı olabilir.

Sevk ve tanı

Bu içerik, NASH’e bağlı ileri fibrozun teşhis edilmesine yardımcı olabilecek ikincil tedavideki testlere odaklanmaktadır.

Obezite ve NASH

NAFLD’li kişilerin takibi, yaşam tarzı müdahaleleri, NAFLD veya NASH’li kişiler için cerrahi girişimler.

Diyabet ve NASH

T2DM’li hastalarda NAFLD’nin belirlenmesi, ilişkili komorbiditeler, T2DM ve NAFLD’li hastaların tedavisine yönelik özel hususlar hakkında daha fazla bilgi edinin.

Referanslar

  1. Younossi Z, et al. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology 2016;64:73–84.
  2. Vernon G, et al. Systematic review: the epidemiology and natural history of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis in adults. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:274–85.
  3. Cortez-Pinto H, et al. Non-alcoholic fatty liver: another feature of the metabolic syndrome? Clin Nutr 1999;18:353–8.
  4. Ong J, et al. Predictors of nonalcoholic steatohepatitis and advanced fibrosis in morbidly obese patients. Obes Surg 2005;15:310–5.
  5. Lazo M and Clark J. The epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease: a global perspective. Semin Liver Dis 2008;28:339–50.
  6. Wanless I and Lentz J. Fatty liver hepatitis (steatohepatitis) and obesity: an autopsy study with analysis of risk factors. Hepatology 1990;12:1106–10.
  7. Mann J and Anstee Q. NAFLD: PNPLA3 and obesity: a synergistic relationship in NAFLD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017;14:506–507.
  8. Yki-Järvinen H. Non-alcoholic fatty liver disease as a cause and a consequence of metabolic syndrome. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:901–10.
  9. Goffredo M, et al. Role of TM6SF2 rs58542926 in the pathogenesis of nonalcoholic pediatric fatty liver disease: A multiethnic study. Hepatology 2016;63:117–25.
  10. Elliott S, et al. Fructose, weight gain, and the insulin resistance syndrome. Am J Clin Nutr 2002;76:911–22.
  11. Ouyang X, et al. Fructose consumption as a risk factor for non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2008;48:993–9.
  12. Abdelmalek MF and the Nonalcoholic Steatohepatitis Clinical Research Network. Increased fructose consumption is associated with fibrosis severity in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2010;51:1961–71.
  13. Hashimoto E, et al. Hepatocellular carcinoma in patients with nonalcoholic steatohepatitis. J Gastroenterol 2009;44:89–95.
  14. Musso G, et al. Association of non-alcoholic fatty liver disease with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2014;11:e1001680.
  15. Reitman M, et al. Leptin in the liver: a toxic or beneficial mix? Cell Metab 2012;16:1–2.
  16. Medici V, et al. Increased soluble leptin receptor levels in morbidly obese patients with insulin resistance and nonalcoholic fatty liver disease. Obesity 2010;18:2268–73.
  17. Ascha M, et al. The incidence and risk factors of hepatocellular carcinoma in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 2010;51:1972–8.
  18. Noureddin M and Rinella M. Nonalcoholic Fatty liver disease, diabetes, obesity, and hepatocellular carcinoma. Clin Liver Dis 2015;19:361–79.
  19. European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2016;64:1388–402.
  20. Yumuk V, et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts 2015;8:402–24.
  21. Castéra L, et al. Pitfalls of liver stiffness measurement: a 5-year prospective study of 13,369 examinations. Hepatology 2010;51:828–35.
  22. Cassinotto C, et al. Liver stiffness in nonalcoholic fatty liver disease: A comparison of supersonic shear imaging, Fibroscan, and ARFI with liver biopsy. Hepatology 2016;63:1817–27.
  23. Wong G, et al. Factors associated with unreliable liver stiffness measurement and its failure with transient elastography in the Chinese population. J Gastroenterol Hepatol 2011;26:300–5.
  24. Harrison S, et al. Orlistat for Overweight Subjects with Nonalcoholic Steatohepatitis: A Randomized, Prospective Trial. Hepatology 2009;49:80–6.
  25. Vilar-Gomez E, et al. Weight Loss Through Lifestyle Modification Significantly Reduces Features of Nonalcoholic Steatohepatitis. Gastroenterol 2015;149:367–78.
  26. Armstrong M, et al. Severe asymptomatic non-alcoholic fatty liver disease in routine diabetes care; a multi-disciplinary team approach to diagnosis and management. Quart J Med 2014;107:33–41.
  27. Marchesini G, et al. Review article: the treatment of fatty liver disease associated with the metabolic syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:37–9.
  28. Mathurin P, et al. Prospective study of the long-term effects of bariatric surgery on liver injury in patients without advanced disease. Gastroenterol 2009;137:532–40.
  29. Mummadi R, et al. Effect of bariatric surgery on nonalcoholic fatty liver disease: systematic review and metaanalysis. Clinical Gastro and Hepatol 2008;6:1396–402.
  30. Chalasani N, et al. The Diagnosis and Management of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Gastroenterol 2012;142:1592–609.
  31. Chavez-Tapia N, et al. Bariatric surgery for non-alcoholic steatohepatitis in obese patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;CD007340.

 

Bu sitedeki bilgiler, bir hekim veya eczacıya danışmanın yerine geçemez. Daha fazla bilgi için bir hekime ve / veya bir eczacıya başvurunuz